肠切除术

肠切除术

(1)部位，切断的部位应选择在病变远、近端的正常肠管。保证肠壁廓有足够的血循环。一般于病变远、近端各切除正常肠管5cm左右；如为肿瘤，根据肠系膜淋巴结转移情况决定．一般距肿瘤远、近端各切除8—10cm以上。该段肠系膜的切除呈扇形，注意血供范围，不要太靠近系膜根部。

(2)分离肠系膜：提起病变肠管，辨认肠系膜血管。在预定切线的无血管区用止血钳分离系膜，分束钳夹，切断肠系膜及其血管，血管近断端双重4号丝线结扎，或4号丝线结扎后再用1号丝线缝扎

(3)切断肠管：肠系膜分离、结扎后。在预定切缘，是可以保证断端的血液供应，将两保留断端的肠系膜分离0.5一l.0cm该处无肠系膜脂肪附着．以备吻合.然后用肠钳在远近端的保留肠管上各上一把肠钳然后将纱布垫垫于远、近端的两钳之间．以防止断肠管时，肠内存物外溢污染腹腔，在肠钳与直止血钳之间沿直止血钳下切断肠管，并移去病变肠段利用作保护的纱布垫。立即用洗必泰棉球擦拭断端肠粘膜，清洁后，行肠吻合。 (4)肠吻合：小肠吻合方法有多种吻合法。 1.小肠端端吻合法

1）切除病变场管后，将钳夹保留段肠管的两把肠钳靠拢，使两端肠腔无扭转地对齐。在肠管的系膜侧和系膜对侧，距断端浆肌层结节缝合一针，结扎后缝线留作支持线。

2）全层缝合后壁：全层缝合首先由后壁开始，用1号丝线行全层结行缝合，第一针从吻合口后壁小点开始或从肠系膜对侧开始；每针距肠断端0.2-0.3cm(即边距)，针距约0.3-0.5cM，依次向系膜侧缝合，缝合至系膜侧时，即后壁全层缝合完毕后，除两端第一缝线结尾线留下外，其余缝线结尾线全部剪除。

3)全层缝合前壁：从两端仟意侧都可以开始，首先将肠系膜对侧后壁全层第一针线结提起，用1号缝线，小弯圆针从肠腔内进针，再穿出肠腔外．再从另一端肠腔外．穿入肠腔内(即里外、外里)，将线结列在肠内，即是间断内翻缝合。句线结时与前一线尾前后拉紧．这样使的壁粘膜全部翻入肠腔内，打完第二线结后，剪去前—针线结尾线，以此缝合至前壁中间段。再从另一端用同样方法缝至前壁中间段，剪除两端缝线结尾线，去除肠钳。将残留小口用小荷包埋藏法，将残端缝合闭严，至此前、后壁全层缝合已完成。更换吻合时用过的纱布、器械。手术人员用生理盐水外洗手套，再用洒精棉球涂擦手套进行消毒。

4)前、后壁浆肌层缝合：用1号处线行前、后壁浆肌层结节缝合。首先缝合后壁，再缝合前壁，每间距全层缝合线为0.2cm，针距为0.3cm。缝合结扎后可将全层缝合线完全覆盖。缝合至系膜侧或肠系膜对侧肠壁(支持线处)时，注意缝合严密，必要时加缝1—2针。

5)用1号丝线结节缝介肠系膜两侧切缘，封闭裂孔以防遗有裂孔引起术后内疝；缝合的系膜勿结扎或刺破系膜血管。 6)吻合完成后用拇、食指捏住吻合口两侧，检查吻合口是否通畅，一般以易于通过拇指为宜。 2.小肠侧侧吻合法

1)切除肠管后，首先闭锁肠管两个断端。在肠管断端的肠系膜侧和肠系膜对侧缝合一针支持线，然后用1号丝线行肠管断端全层缝合，用间断或连续缝合均可，使肠腔封闭，剪去缝线结尾线。

2)再将肠管两角(支持线处)分别做浆肌层半荷包缝合，抽紧结扎半荷包缝合线即将两角包埋，在两荷包缝合问用1号丝线行浆肌层结节缝合，使全层缝合线完全埋人，剪去线尾线和支持线，去掉肠钳。再用同样方法闭锁肠管的另一个断端。

3)助手用两把组织钳或无齿镊子提起肠系膜对侧肠壁，术者用肠钳沿肠管纵轴夹住肠管长约8—10cm，并使两把肠钳朗向同一方向。

4)将两把肠钳靠拢，保持顺蠕动方向吻合，若操作不便，也可逆蠕动方向吻合。第一层用1号丝线在靠近肠系膜对侧肠壁上偏向靠拢缘的0.5cm处，行后壁浆肌层结节缝合。剪去缝线结尾线。仅保留两端各——缝线作支持线。

5)用纱布垫于两肠管间并包绕两侧肠管壁，以防止切开肠腔时污染腹腔。距第一层缝线0.5cm 处，用刀切开两肠管的浆肌层，长约6cm，再将肠粘膜切一小口．吸净肠内容物，再用无钩镊子出小切口伸入肠腔内并挑起肠壁．沿浆肌层剪开粘膜层。

6)切开两侧肠管后，用洗必泰棉球擦拭肠胖后，用1号丝线或2／0肠线行后壁全层连续缝合（第一层）。即由一端升结．线结打在肠腔内，向另一端连续缝合。

7)当后壁缝合至另一端时，即可转至前壁行今层连续褥式内翻缝合；当转向前壁的全层缝合(第二层)，缝针从一端肠壁外穿入肠腔内，然后从同一端肠腔内穿出肠壁外，交错在两端肠壁上缝合，缝合时每缝合一针要拉紧缝线使肠壁自然向肠腔内翻入。如前壁的全层缝合至最后一针时，由肠壁外穿入肠腔内，将缝线与后壁全层缝线的线尾打结于肠腔内。除去肠钳，行前壁浆肌层结节缝合(第四层)。

8)当吻合完成后，用双手拇、食指检查吻合口是否通畅，一般以通过两食指为合适，吻合门通常约为4—5cm。

9)再将已关闭的两肠段肠端缝合团定在邻近肠壁上，最后缝合闭锁肠系膜裂孔。

10)吻合完成后吸净腹腔内渗液，冲洗腹腔，根据情况必要时放置引流。将肠管还纳于腹腔，用大网膜覆盖，逐层缝合切口。 5．术中注意事项

(1)肥胖病人肠系膜脂肪组织过多，不容易看消系膜内血管，可将系膜提起迎光透照即可看清血管走行。另外．分离、结扎系膜血管时，可先将系膜的浆膜层切开，分开脂肪组织，暴露出血管后，再行结扎、切断，以免结扎后线结脱落或血管回缩，招致出血。

(2)分离、结扎系膜血管时，注意血管弓的分布，越靠近系膜根越应注意，以防误将系膜血管过多地结扎，造成大段的肠管缺血。肠管断端处的系膜也不要分离过多，—般距断端1.0cm 以内即可，否则可能影响吻合口部的血液供应，术后发生吻合口坏死。

(3)肠管切断端有动脉出血．表示血供良好。如切断端发紫或仅有静脉出血，血色紫黑，则表示血供不良，即不宜行吻合术。应再切除一段肠管，使血供良好，再行吻合。 (4)断端止血不宜过多地使用电凝止血，以免组织受损过多。一般以1号丝线结扎出血点。少量出血可不必结扎，以免留下过多线结：待全层缝合完毕后，渗血即可自行停止。

(5)用肠钳其目的是闭塞肠腔，以防止内容物溢出，故不必夹得过紧，以免损伤肠壁应夹住肠系膜，以免系膜内血管长时间受压而影响肠袢的血液供应。 (6)肠吻合时，边缘不宜翻入过多，以免造成吻合口狭窄‘一般全层缝合应距边缘0.2-0.3cm，拉紧每一针缝线时，应难确地将粘膜翻入，否则粘膜外翻将影响吻合口愈合。全层缝合后，如部分粘膜外翻，可于局部扑做“U形浆肌层缝合，并将其理人，全层连续缝合时，每针缝线松紧要适度，如过紧使吻合口狭窄，过松将招致粘膜外翻，因此，在操作过程中每针每线都确实可靠。

(7)在行端端吻合的．如两断端管径大小不相称，以致吻合困难。应将较细的肠断端的肠钳倾斜角度加大，以适应对侧较粗的肠段断端，较粗的肠段，可行横断，使两段断端管腔接近一致。在全层缝合时，管腔大的一侧每针间距离要大一些，以适应较细的对侧。除采用上述方法外，也可先将口径较绷的断端的肠壁沿肠纵轴方向切开．以扩大断端口径，然后进行对端吻合。

(8)慢性肠梗阻病人，如近位端肠腔明显增大、水肿，全身营养低下，勉强将其与远端肠管吻合，吻合后往往不易愈合。当估计吻合后有不愈合的可能者，全身情况好转，扩张的肠管回缩后，再闭合肠接。