机械通气2010

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自主呼吸试验(SBT)
• 简单、实用、预测准确性较高的综合试验 • 不是完全意义上的自主呼吸，因病人带有气管导 管等，只是要求尽可能的自主呼吸 • 可用“T”管或低水平的压力支持 （PSV5~8cmH2O），加或不加PEEP （5cmH2O），尽量不用SIMV • 初始（筛查阶段）2~5min，主要观察氧合、呼吸 频率、潮气量、 f/VT 。任何一项异常即认为失败。 通过筛查阶段后继续SBT，直至达30~120min
撤离通气机的方法
• SIMV：每天或每次减少频率1~3次，减少 频率后观察30min或更长一些时间，主要观 察氧合、呼吸频率、潮气量、 f/VT直至完全 自主呼吸。适合上机时间较长或慢性病人， 如COPD • PSV：逐步减少压力，达5~8cmH2O时，一 般认为其提供的压力只够克服管道和人工 气道的阻力 • SIMV+PSV
通气参数的设置和调整
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– 吸/呼比值（I/E） 一般设为1：1.5～2.0。 – 吸气流速（VI） VI成人为40-100L/min，平均为60L/min。 – 吸气浓度（FiO2） 在机械通气的初始阶段，可给高FiO2以迅速纠 正缺氧，以后逐渐降低FiO2至0.5以下并设法维 持SaO2>90%。 – 触发敏感度（S） 压力型触发一般设触发敏感度为0.5～2cmH2O 水平；流量触发型一般设触发敏感度为1～ 3L/min水平。
机械通气的目的
缓解呼吸窘迫 降低呼吸功耗 逆转呼吸机疲劳
机械通气的目的
改善压力-容量关系 预防和治疗肺不张 改善肺顺应性 预防肺进一步的损伤
机械通气的目的
其它 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的稳定性 总之：保持重要器官氧供，保护其功能， 为原发病治疗创造条件（时间）
机械通气的适应症选择 成人应用机械通气的呼吸生理指标
SBT失败的原因
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SBT失败的处理
• SBT失败的患者应接受稳定的、非致疲劳性 的、舒适的通气支持方式 • SBT失败的可逆性原因一旦去除，24h就应 进行SBT
撤离通气机的方法
一般撤机方法 在经过原发病治疗，病人基本达到撤机条件后，即可试行 停机。停机时间最好选择在上午，先充分吸出呼吸道分泌 物，继续通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，撤去呼吸 机，给予导管或面罩氧疗，FiO2 35～45%。观察病人呼 吸频率，节律及呼吸方式，心率、血压及有无出汗、发绀、 呼吸窘迫等情况。有条件应给予心电监护。开始时停机时 间可短些（0.5～1.0h），每日停机3～5次，如无异常 （HR增加不超过20次，收缩压变化不超过20mmHg，舒 张压变化不超过10mmHg），再逐渐延长停机时间和次数, 直至最后停机。
人工气道的建立
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通气模式
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控制通气(CV) CV是指通气机完全代替病人的呼吸 辅助通气(AV) 即每次呼吸都是由患者呼吸努力启动， 通气机按预先设定的参数提供通气 辅助/控制通气(A/CV) 结合AV和CV的特点
循环指标 心输出量（L/min） <2 心脏指数（L/min· ） <1.2 m2
常见的几种呼吸系统疾病机械通气 适应症（参考指标）
ARDS PaCO2>45mmHg PaO2<60mmHg PH<7.3 氧疗及无创通气治疗无效
常见的几种呼吸系统疾病机械通气 适应症（参考指标）
重症哮喘 PaCO2升高 PH下降 神志改变 呼吸抑制和呼吸机疲劳 氧疗及无创通气治疗无效
常见的几种呼吸系统疾病机械通气 适应症（参考指标）
COPD慢性呼吸衰竭急性恶化 PH<7.2-7.3 R>30-40次/min 神志障碍 PaO2<35-45mmHg 氧疗及无创通气治疗无效
人工气道的建立
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通气模式
• 容量保障压力支持通气(VAPS) VAPS为容量辅助通气（VAV）和PSV的结 合。当PSV不能达到预设潮气量时，VAV 补充潮气量不足的部分。 • 双气道正压通气（BiPAP） BiPAP是指自主呼吸时通气机交替给予两种 不同水平的气道压力。
通气参数的设置和调整
通气参数的设置
– 潮气量（VT）及呼吸频率（F）
降低PaCO2
• 增加每分通气量 • 呼气时间延长 • 降低PEEP
加强病人与呼吸机协调
• 病人本身的情况有
1. 发热，氧耗加大，CO2产生增多，原有的参数不 能满足需要。 2. 频繁咳嗽。 3. 抽搐、燥动。 4. 自主呼吸频率过快。
加强病人与呼吸机协调
• 1. 2. 3. 4. 呼吸机方面的情况有 人工气道不畅。 人工气道漏气。 触发敏感度设置不当。 吸气流量过高或过低，与病人的吸气流量需要 不相配。 5. 潮气量过大或过小。 6. 呼吸比值不当。 7. 通气频率过快或过慢。
机械通气的撤离
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积极为脱机创造条件 撤机前需具备的一般临床参数
呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已解决或显著改善 停用镇静药物和肌松剂 神志恢复致正常状态 无脓毒症或显著发热等高呼吸负荷的纠正 器官功能良好,如心、肝、肾、胃肠,尤其是稳定的心血管状 态 6. 电解质紊乱、酸碱失衡已纠正 7. 适当的睡眠及良好的心理准备 8. 良好的营养状态 1. 2. 3. 4. 5.
通气力学 潮气量（ml/kg） <3（5-7） 呼吸频率（次/min） >35（12-20） 每分通气量（L/min） <3（6-10） 肺活量（ml/kg） <10-15（65-75） 第一秒用力呼气量（ml/kg） <10 最大吸气压（cmH2O） <20-25（75-100） 生理死腔气量/潮气量 >0.6
机械通气的适应症选择 成人应用机械通气的呼吸生理指标
气体交换指标 PaO2(吸气浓度>0.5)(mmHg) <50 P(A-a)O2(吸气浓度为1.0)(mmHg) >300 PaCO2(mmHg) >50～60(急性期) PaO2/FiO2 <200(>300)
机械通气的适应症选择 成人应用机械通气的呼吸生理指标
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通气模式
• 压力支持通气(PSV) 病人吸气时，通气机提供一恒定的气道压 力以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。 • 指令每分种通气(MMV) 当自主呼吸减弱时可自动增加机械通气， 相反自主呼吸功能恢复时，则自动减少机 械通气，维持每分通气量在通气过程中相 对恒定。
通气模式
• 压力调节容量控制通气(PRVCV) PRVCV时通气机以压力切换方式通气，通 气机连续测定肺顺应性和气道阻力，根据 其力学变化自动调整压力水平保证潮气量。 • 容量支持通气(VCV) VCV为PRVCV和PSV的结合。通气机连续 测定肺顺应性和气道阻力，根据其力学变 化自动调整PSV水平以保证潮气量。
通气参数的设置和调整
– 呼气末正压（PEEP）
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ARDS治疗中PEEP是常用的且有 效,COPD和哮喘亦常用低水平的PEEP
– 湿化器
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一般应设置输入气体的温度达33±2℃， 湿化量约每日500ml为宜
– 报警
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通气机上所用的报警都应该予以正确设置
• “治疗终点”
百度文库
通气机常规参数的调整
提高PaO2的方法
美国ARDS临床试验网对861例ARDS患者比较了 传统潮气量（12ml/kg）与小潮气量(6ml/kg) 的临床效果1。
病死率:
* 传统潮气量组为39.8％， **小潮气量组为31％（P＝0.007）
1、 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308
改进人-机协调的的措施
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处理病人本身的情况，如降温，抑制咳嗽及抽 搐 检查人工气道是否阻塞或不畅 对缺氧和通气不足者，可短时间内加大氧浓度 和通气量 调整触发敏感度 调整吸气流量，增加设置峰流速，试用不同的 吸气流量波型、试用压力控制或压力支持通气 试用较高或较低的通气频率 酌情应用镇静剂或肌松剂（如米坐安定、卡肌 宁）
脱机参考指标
• 适当的气体交换（动脉血氧合） 吸氧浓度FiO2≦0.4和PEEP<5cmH2O情况 下，PaO2>60mmHg；PaO2/PAO2≧0.35， 肺泡-动脉分压差（P（A-a）O2）< 350mmHg；PaO2/FiO2≧200。
脱机参考指标
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• 呼吸系统的能力 肺活量（VC）≧10ml/kg 自主呼吸潮气量（VT）≧5ml/kg 呼吸频率<35次/min 每分通气量（VE）≧10～15L或最大自主通气（MVV） ≧2VE 最大吸气压≧20cmH2O（测定方法为把患者气道与呼 气单向活瓣相连，在气道闭合至少20秒后所测得的最大 负压值) 浅快呼吸指数（f/VT）≧100次/min/L，就可能撤机失败 气道闭合压（P0.1）,正常人P0.1<2cmH2O，P0.1增高 表明呼吸中枢输出增高，高P0.1见于呼吸衰竭病人。脱 机指标：P0.1 <6cmH2O（脱开呼吸机测定）或<4.5 cmH2O（PSV20 cmH2O 时）或P0.1：f/VT<450 动态顺应性≧22ml/cmH2O,静态顺应性≧33 cmH2O
机械通气 （Mechanical Ventilation）
人工通气的方法
• 无创通气 • 有创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开
适应症选择→ 病人与呼吸机连接方式→ 通 气模式和参数的设置和调整→ 常见问题的 处理→ 脱机
机械通气的目的
改善肺的气体交换 纠正严重的呼吸性酸中毒 纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧
通气模式
• 连续气道正压通气(CPAP) 指在自主呼吸的基础上，呼吸机对整个呼吸周 期均施以一定的气道正压。但呼吸机不提供机 械性吸气流速和潮气量。 间歇指令通气和同步间歇指令通气(IMV,SIMV) IMV时呼吸机将设定值进行规则的强制性的机 械通气，在机械通气期间，允许病人进行完全 自主的呼吸。SIMV与IMV不同的是每次呼吸机 送气都是由病人自主呼吸触发，即同步。
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VT 一般为5～15ml/kg, F一般为12～20 次/分。原则是：保证有效通气（每分潮 气量为6～10升），最小每分潮气量。
低潮气量通气在慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭中的应用
• 35例,随机分为常规潮气通气组和低潮气量通气组 • 常规潮气通气组:Vt12-14ml/kg;低潮气量通气组:Vt68ml/kg • 12h后与常规潮气通气比较,低潮气量组每分通气量、最大 吸气压、平台压、吸气末气道压、内源性气道正压减小 • 常规通气组18例中,1例并发气胸,8例一过性低血压,6例死 亡(2例脱机困难,家属放弃);低潮气量通气组17例中,无气胸 及低血压的发生,4例死亡(1例家属放弃) (陈平,等.学报，2000)
• 增力FiO2，尽快纠正缺氧，使PaO2达目标值后，再逐渐 降低FiO2。 • 加用PEEP，从3～5cmH2O开始逐渐示增加，直到达目标 值，一般ARDS8～12cmH2O，非ARDS3～5cmH2O。 • 延长吸气时间和平台时间，增加I/E比值，甚至反比呼吸。 • 增加每分通气量。 • 降低氧耗（止惊、高温退热，烦躁者给予镇静）。 • 增加氧输送（纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律 失常，增加心输出量）。