内科诊断临床思维PPT课件

怎么办？
丰富的资料可以给 诊断和治疗带来很大的 帮助，但对初学者而言 往往无从入手，如何分 析整理，这就需要良好 的临床思维能力。
经验之谈
由点入手 由点及线 由线成网 一网打尽
点
点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因
三、提出假设（拟诊）
医师如何作出拟诊 掌握足够的医学知识 具有一定的临床经验 能够进行正确的临床思维
内科疾病的诊断思维
一般内科疾病的诊断原则： 诊断少见病前先考虑常见病; 诊断原发病以前必先排除继发的可能； 诊断恶性病以前必先排除良性病； 诊断功能性病以前必先排除器质性病；
四、进一步获取证据
心电图
心电图
心电图
x线胸片
左心影 稍扩大
心脏超声
主诉：头晕•T6月36，.8伴℃晕P厥502次次/分 R 20次/分
•现病史B：P 138/98mmHg
该怎么办呢？？？？？… 患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一次， 近2周来出现晕厥2次，之前 头晕加重，伴有黑矇，能自 •既往史：行 小有恢 便高复 失血， 禁压发。史作5年时无抽搐及大
血红蛋白117g/L 红细胞4.2x1012/L 血小板165x109/L 白细胞7.2x109/L 中性0.75 淋巴0.25 红细胞沉降率(ESR)25mm/h 尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。 粪镜检阴性。 血糖4.7mmol/L 肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L 抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L
找联系
•学科之间的联系：
诊断学—内科学 诊断学—解剖学--生理学—病理学
•症状与疾病之间的联系
晕厥—心脏 晕厥—中枢神经系统 晕厥—其他
注意！
线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。
例：从心电图开始
心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统
窦房结 房室结 房室传导 ……
先要遵从“一元论”原则 诊断应能合理解释病情，勉强时应拓宽
思路 警惕例外与超越一般常规的事件 治疗无效时要重新考虑其他诊断
病例
男性，68岁 主诉：头晕6月，伴晕厥2次
病例
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发 作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现 晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。
循 证 医 学
五、鉴别与诊断
有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。 正确的诊断应当解释疾病全貌。
诊断思维的两个前提：
✓ 准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断； ✓ 扎实的病理和病理生理学知识。
正确处理疑难病的三要素
学识经验; 设备条件; 正确的临床思维方法。
内科疾病的诊断原则
抓住主诉与主要病变 “一元论”与 “多元论”，诊断疾病时
既往史：有高血压史5年。
病例
体格检查：
•常规检查
•T 36.8℃ P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征 阴性。心界不大，心率50次/分， 律齐，未及病理性杂音，两肺呼 吸音清，腹平软，无压痛，双下 肢轻度凹陷性水肿，神经系统检 查无阳性体征。
实验室检查
寻点大法
主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表
现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。
主诉：头晕6月，伴晕厥2次
特殊！ 关键！ 强调！
符合点1
复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响
现病史：
患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出 现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。
心电图是特殊点
心电图特点：
慢！
快速联想
诊断学的内容 诊断学 心电图
性心律失常
心律失常 缓慢
缓
慢
窦缓
性
窦性停搏
心
窦房阻滞
律 失 常
Hale Waihona Puke Baidu
房室传导阻滞 束支传导阻滞
有
……….
哪
些
？
本例心电图特点：
1. P-P间期、R-R间期规则； 2. P波与QRS波群无关
III度房室传导阻滞
线
把已经得到的信息与以往学习的知识联 系起来，通过复习回顾，使得到的信息 更加详细，更加充实。
还记得解剖吗
如何传导
从解剖学到生理学基础
生理学
动作电位
去极化 复极
心肌细胞
收缩细胞 自律细胞
离子通道
自律细胞 去极化
自律细胞复极 化
自律细胞和 收缩细胞的 动作电位
既往史：有高血压史5年
时间 类似及相关症状
症状变化 其他疾病
符合点2
到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。
内科诊断临床思维
协和医院沈悌教授指出：
临床医学， 首重诊断！
我们将要面对的是什么？……
作为一名临床医生，当采集完病史，做完体 格检查，以及初步实验室检查后，如何对这 些资料进行分析，这需要我们有较强的临床 思维，这种思维的训练和培养对我们在临床 医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。
疾病的诊断步骤
主要—心 相邻—肺
心界不大，心率50次/分，律齐，未及 病理性杂音
两肺呼吸音清
远端器官 神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。
腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性
水肿，神经系统检查无阳性体征。
符合点3
实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查
胸片— 心脏超声— 心电图—
收集信息 分析综合 提出假设（拟诊） 进一步获取证据 鉴别与诊断
一、收集信息
询问病史---无可替代；全面而有重点
体格检查---寻找线索；简单却实用
实验室与影像学检查 ---结果客观可靠，设备要求高
二、分析综合
对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合 去伪存真， 分清主次， 由表及里， 由此及彼；