医药卫生资料]AECOPD合并呼吸衰竭护理查房

AECOPD合并呼吸衰竭护理查房

AECOPD合并呼吸衰竭相关医学新进展韩伟智COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标：AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。1、定义：COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2、AECOPD的诊断和分型 1)AECOPD的诊断标准1. 呼吸困难加重； 2. 脓性痰增加； 3. 痰量增加。迄今为止没有一个公认的标准。2) AECOPD的分型 1. Ⅰ：具备上述三个症状；2. Ⅱ：具备上述两个症状； 3. Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。3. 临床表现：COPD加重的主要症状：气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。4.AECOPD 的诱因与病因：导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD 是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，

非典型病原体感染占5%～10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。“细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是医师能够干预的有效手段。5.实验室检查：1. 肺功能测定：此期患者难以配合进行肺功能检查，在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大；发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性；FEV1<1L 提示严重发作。 2. 动脉血气分析：可出现Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg,pH<7.30 提示病情危重；pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化，pH＜7.26提示预后不良，与死亡率明显相关，pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气。 3. 胸片：23.5%的患者出现新的浸润影，有助于鉴别诊断。4．其它：血白细胞增高、核左移；痰培养及药敏试验；生化检查，如电解质紊乱、酸碱失衡等。6.AECOPD抗菌治疗5R原则：1. Right patient 2. Right time3. Right antibiotic4. Right dose5. Right duration AECOPD收治ICU的指征：

严重呼吸困难对初始治疗反应不佳；精神紊乱、嗜睡、昏迷；氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO2<40mmHg）和（或）高碳酸血症恶化（PaCO2>60mmHg）和（或）呼吸性酸中毒加重（pH<7.25）。

AECOPD住院治疗方案为：评估病情严重度；氧疗；应用支气管扩张剂；给予糖皮质激素；合理应用抗菌素；机械通气（NIPPV、有创）；其它（水、电解质、营养、合并症等）。氧疗：氧疗应达到满意的氧合水平：PaO2>60mmHg 或 SaO2>90%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%～28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。支气管扩张剂机械通气：1.AECOPD呼吸衰竭：①呼吸肌疲劳②痰液增多引流不畅

呼吸肌疲劳原因：呼吸阻力增加，营养不良

呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭→无创通气

合并痰液阻塞的AECOPD→有创通气。

2.1）无创通气：NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。（早

期成功率达93%，延迟则降为67%。

2）人工气道建立：人工气道应首选气管插管

经鼻气管插管和经口气管插管？除需长期机械通气，无法脱机外，原则上应尽量避免气管切开。

原则：帮助而不是替代，尽早进行

1. 通气模式的选择:先休息、后工作。

上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度为宜，选择（使用控制通气较为合适？），避免一开始就用低频率的SIMV。

需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通

气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。

此时可以采用SIMV＋PS。

AECOPD的预防：AECOPD的发作频率与下列因素有关：戒烟，接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗；正确运用吸入技术；锻炼及康复治疗。

病史介绍谷会玲杨菲

1805 侯素华 2011.4.20

女，83岁，因咳痰，无力，伴进行性意识障碍四天余入院.

患者于四天前无明显诱因下出现咳痰无力，伴烦躁，答非所问，伴随有活动后气喘及下肢水肿，未予治疗。直至2011.4.19下午于中医院治疗。行头颅CT示老年性脑萎缩性改变。给予静脉输注治疗效果不佳，意识障碍继续加重。至2011.4.19.22：00出现呼之不应为进一步治疗入住我科。

既往史：有慢性支气管炎三十余年，有外伤史致双侧，股骨头坏死二十余年，否认高血压、糖尿病、手术史、食物药物过敏史，有输血史。

入院PE:T：36.9℃，P,104次/分，BP：115/71mmHg，R：10次/分；中度重昏迷。

查体：口唇及甲床紫绀，双瞳孔等大等圆1.5mm，光反射消失；双肺呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音，右上肢及双下肢水肿，双下肢肋张力高，畸形。