溶血性贫血的实验室检查

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嗜多色性 红细胞呈淡灰蓝或紫 灰色,是未完全成熟 的红细胞,体积较正 常红细胞稍大,胞质 呈嗜碱性着色的物质 为少量残留的核糖体、 线粒体等成分。 其增多反映骨髓造血功 能活跃,红细胞系增 生旺盛。见于增生性 贫血,尤以急性溶血 性贫血时为最多见。
嗜碱性点彩 细胞内见到散在的 大小和数量不一深 蓝色颗粒。点彩红 细胞属于未完全成 熟的红细胞,有时 与嗜多性并存。 多见于铅中毒及骨髓 增生旺盛的贫血如 溶贫,巨幼贫。
5.蛇毒溶血试验
【原理】 蛇毒因子是种溶血因子,能直接激 活补体C3,激活补体系统,造成溶血。 【参考值】 溶血度<5% 【临床意义】 阳性提示PNH。
6. CD55 CD59检测
【原理】CD55,CD59是补体调节蛋白,具有 GPI锚定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细 胞上GPI锚缺陷,无法结合在细胞膜上,导 致对补体敏感,容易发生溶血。 【参考范围】 外周血中CD55,CD59阴性红细 胞和中性粒细胞均<5% 【临床意义】PNH患者该类细胞>10%

RBC膜缺陷:遗传球、PNH RBC酶缺陷:G-6PD缺乏症 珠蛋白异常(肽链不平衡):海洋性贫血、异常血红蛋 白病 免疫性溶贫: AIHA 、新生儿溶血症、药物诱发红细胞相 关抗体 机械损伤性:DIC 、 TTP、人造瓣膜 感染:疟疾 物理因素:灼伤 毒素:蛇毒 脾亢: 单核巨噬细胞功能亢进
2. RBC外在因素(获得性)
溶血性贫血的分类
按溶血发生部位分类(RBC破坏场所)
• 血管内溶血:RBC在血管内破坏
– 见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、 PNH
• 血管外溶血:RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬 或破坏
– AIHA,遗传性球形细胞增多症
溶血性贫血
第一步 确定是否有溶血(筛查检测)
血红蛋白电泳检测 【参考值】正常成人电泳图谱显示4条区带, 最多的是HbA, 少量HbA2,再后为两条两更 少的红细胞内的非血红蛋白成分(NH1、 NH2)。
【临床意义】有异常血红蛋白区带见于海洋 性贫血、异常血红蛋白病
(四)自身免疫性溶血的检验
1. 抗人球蛋白试验 ( Coombs’ test) 【原理】红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定 距离。不完全抗体IgG分子较小,无法连接两个邻 近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用 正常人血清免疫家兔,获得抗人球蛋白血清。抗 人球蛋白是完全抗体,可与多个红细胞表面不完 全抗体结合,使红细胞相互连接起来出现凝集现 象,称为抗人球蛋白试验阳性。 直接抗人球蛋白试验:检测红细胞表面结合有不完 全抗体。 间接抗人球蛋白试验 :检查血清中有无游离的不 完全抗体。
(二)、 红细胞代偿增生
• • • • 红细胞大小不均 网织红细胞增多 外周血见有核RBC 骨髓红细胞系统增生明显活跃,形态异常
– 细胞嗜多色性 – 出现嗜碱点彩红细胞 – 出现豪-乔小体 – 出现卡波环
红细胞大小不均 anisocytosis 红细胞大小悬殊,直 径可相差一倍以上。 反映骨髓中红细胞增生 明显旺盛。见于增生 性贫血,而在巨幼细 胞贫血中尤为明显。 MDS中也可见。
【参考值】:<50mg/L 【意义】:血管内溶血时明显增高 血管外溶血时正常或轻度升高
3.血清结合珠蛋白 (haptoglobin, Hp)
【参考值】:0.7~1.5 g/L 【临床意义】: • Hp减少,提示溶血存在,血管内溶血时显著 减低 • Hp增加,提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、 风湿性关节炎、SLE等 • 鉴别肝内外阻塞性黄疸
溶血性贫血的检测
1.是否为溶血性贫血 2.区分溶血部位 3.溶血原因诊断
学习重点
Coombs’ 试验、酸溶血试验、渗透脆性试验 等的临床意义
思考题
1. 哪些实验室检查主要提示血管内溶血?
8.血清胆红素(TBIL)增高,已非结合胆红素 (间接胆红素,IBIL)增高为主 【参考值】 TBIL 0~1.2mg/dl ( 0~20.5 ummol/L) IBIL 0~0.8mg/dl ( 0~13.7 ummol/L) 【临床意义】提示溶血
8.血清乳酸脱氢酶
【参考值】 80~220 U/L 【临床意义】提示溶血
(二)红细胞内酶缺陷的检验
1. 自身溶血试验及纠正试验 【原理】细胞内酶缺陷(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G6PD、丙酮酸激酶),葡萄糖酵解障碍,不能提供 足量ATP,红细胞在自身血浆中温育48小时,不能 继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源,ATP减少,不 能维持红细胞内钠泵作用,导致溶血增加。在温 育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物,看溶血 能否纠正。
染色质小体 又称豪-乔小体, 为紫红色圆形小 体,是核染色质 的残留部分。 常见于骨髓增生旺 盛的贫血如溶贫, 巨幼贫等
卡波环(Cabot) 一种紫红色成圆形或 8字形细线状环。可 能是纺锤体的残余 物或是胞质中脂蛋 白变性所致。 常与染色质小体同时 出现,见于溶血性 贫血、巨幼细胞贫 血、铅中毒及白血 病等。
–1. 红细胞破坏增加 –2.红细胞代偿性增生
第二步 哪一类溶贫(病因检测)
一、溶血性贫血的筛查检测
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(一)、红细胞破坏增加
1. RBC寿命测定 51Cr同位素标记 • 参考值:25~32天 • 半衰期<15天,说明有溶血存在
2.血浆游离血红蛋白测定 (plasma free hemoglobin)
有核红细胞 有核红细胞即幼稚红 细胞,均存在于骨髓中, 正常人外周血中不能见 到,在出生一周之内的 新生儿外周血中可见到 少量。 见于:①各种溶血性贫 血②红白血病③髓外造 血④骨髓转移肿瘤
二、哪一类溶血性贫血?
(一)红细胞膜缺陷的检验
红细胞渗透脆性试验
红细胞孵育渗透脆性试 验 酸溶血试验 蔗糖溶血试验 蛇毒溶血试验 CD55,CD59检测
【参考值】正常人轻微溶血,溶血度 <3.5%; 加葡萄糖、ATP溶血明显纠正, 溶血度<1%。 【临床意义】 1) 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G-6PD)缺乏症、 蚕豆病溶血增加,加葡萄糖、ATP溶血部分 纠正。 2)丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正,加 入ATP能纠正。
(三)异常血红蛋白的检测
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)
• 一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病,临床上可表 现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等,有时可出现骨髓 衰竭。 • 大多数PNH患者异常克隆与正常造血并存,使本病的诊断 和发病机制的研究受到限制。 • PNH患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子(DAF,CD55) 反应性溶血的膜抑制物(MIRL,CD59)等,使红细胞对补 体敏感而溶血。 • 上述3种蛋白都经糖基化磷脂酰肌醇(GPI)连接在细胞膜上, 称为GPI锚连蛋白。 GPI锚连蛋白缺失是由于体细胞发生X 连锁的PIG-A基因突变造成的。
2.红细胞孵育渗透脆性试验
【原理】 37℃孵育24小时,细胞内葡萄糖消耗增加, ATP减少,钠离子泵出减少,细胞膨胀脆性增高 【参考值】 未孵育 50%溶血4.0~4.45 g/L 孵育 50%溶血4.65~5.9 g/L 【意义】 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血
溶血性贫血 常用的实验室检查
昆医附二院血液科
周泽平
溶血性贫血定义
• 各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏 增多或加速,骨髓代偿造血功能不足时所 发生的一类贫血叫溶血性贫血。 • 指骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗而 不出现贫血时称溶血性疾患。
溶血性贫血的分类
按发病机制分类
1. RBC内在因素(遗传性/获得性)
1. 红细胞渗透脆性试验
【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血 的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之 比。 表面积大而体积小,对低渗盐水抵抗力大(即脆 性较小)。反之,抵抗力较小(即脆性较大)。 【参考值 】 开始溶血:0.42%~0.46%(4.2~4.6g/L)NaCL 完全溶血:0.28%~0.34%(2.8~3.4g/L)NaCL 【临床意义】 (1)脆性增高 遗传性球形红细胞增多症(开始 溶血5.2g/L,甚至在6.8g/L即开始溶血) (2)脆性减低 小细胞低色素性贫血:海洋性贫血、 缺铁性贫血
PNH诊断
1.初筛试验
– 血管内溶血的特点: – 血浆游离血红蛋白增高,结合珠蛋白(Hp)降低,血红蛋 白尿及尿中出现含铁血黄素等
2.诊断试验
酸化血清溶血试验(Ham’s试验)、蔗糖溶血试验、蛇毒因子 溶血试验等
3.特异的诊断PNH的实验方法
– CD55和CD59检测:用双色荧光流式细胞术检测PNH患 者红细胞膜上的CD55和CD59,当PNH患者的CD59阴性 细胞占3%以上时即可检出
5. 血红蛋白尿测定(hemoglobinuria) • 血管内有大量红细胞破坏,血浆中的游离 血红蛋白量超过1000mg/L时出现酱油色尿 【结果判定】阴性 【临床意义】溶血时阳性
6.血浆高铁血红素白蛋白试验 (methemalbumin test)
血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白,接着分 解为高铁血红素,后者与白蛋白结合形成高铁血 红素白蛋白
3. 酸溶血试验 (Ham试验)
【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增 加,在弱酸血清(pH6.6~6.8)中,经37℃ 孵育后红细胞发生溶血。 【临床意义】正常人阴性,阳性见于阵发性 睡眠性血红蛋白尿(PNH)。该法敏感性较 高。特异性高。
Ham试验
PNH不同时间尿样
4.蔗糖水溶血试验
【原理】 蔗糖离子浓度低,增强补体与红细 胞结合,使红细胞膜上形成小孔,蔗糖进 入红细胞而致溶血。 【临床意义】正常阴性。PNH本试验常为阳 性。可作为PNH筛选试验,阴性可排除,阳 性应作Ham 试验。
(五)冷凝集试验
【原理】机体存在抗自身红细胞抗体,在低 温时与相应抗原结合,使红细胞凝集,特 别是在4℃时最强烈,但温度升高到37 ℃后 凝集消失,称为冷凝集试验。 【参考值】效价<1:40 【临床意义】某些AIHA,传染性单核细胞增 多症、恶性淋巴瘤等可阳性。动态检测, 凝集效价增高4倍以上较有诊断价值。
RBC
抗人球蛋白
IgG不完 全抗体
将病人血清和正常RBC混合,再加入抗IgG试剂
病人 血清
RBC
抗IgG
【参考值】正常人直接、间接均抗人球蛋白 试验均阴性 【临床意义】 1)阳性见于AIHA, 新生儿溶血病,SLE等 2) AIHA大多为IgG (温抗体型 37℃条件下作 用最强 ),少数为IgM (冷抗体型 4℃条件 下进行试验) 3)间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新 生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。
【结果判定】阴性
【临床意义】见于各种原因所致的严重血管 内溶血
7. 外周血红细胞形态改变
裂细胞schistocyte (红细胞异形症poikilocytosis) 系指红细胞发生各种明显的形 态学异常改变而言。红细胞 可呈梨形、泪滴性、新月形、 长圆形、哑铃型、逗点性、 三角形、盔形,以及球形、 靶形等。 见于红细胞因机械或物理因素 所致的破坏,如微血管病性 溶血性贫血如弥散性血管内 凝血、血栓性血小板减少性 紫癜、溶血尿毒症综合征等。 也可见于严重烧伤病人。
– 肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏 – 肝外阻塞性黄疸正常或增高
4.尿含铁血黄素试验 (Rous test)
肾小管上皮细胞吸收血红蛋白,代谢成含铁血黄素。 当细胞脱落至尿中,铁离子在酸化的低铁氰化钾 溶液中生成蓝色的 铁氰化铁,显微镜下尿沉渣可 有深蓝色物质出现,即为阳性。
【结果判定】阴性 【临床意义】见于慢性血管内溶血,如PNH
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