“三种情形”下,保险人对免责条款未尽明确说明义务应承担的赔偿责任时间

“三种情形”下，保险人对免责条款未尽明确说明义务应承担的赔偿责任时间:2011-02-24 14:48来源:未知 作者:湖北保监局 王航程 点击:134次



一、问题的提出
1、当前机动车保险合同纠纷案件的总体情况及主要类别

a 承保纠纷（拒售交强险、捆绑搭售商业险、不按照条款费率给予优惠）
b 理赔纠纷（惜赔、无理拒赔、久拖不决、赔款到位不及时）
c 服务纠纷（保单未附条款、未解释条款内容、查勘不及时、理赔不透明）

2、问题产生的主要原因之一：保险机构承保环节服务不到位与惜赔

a 只给保单，不给保险条款
b 只给条款，不解释
c 条款印制字体过小，不便于阅读
d 条款文字艰深晦涩，普通人无法理解
e 只解释赔的，不解释不赔的
f 业务人员解释不清，与条款有出入
g 久拖不决
h 不解释拒赔原因
i 拒赔原因很牵强
j 拒赔理由与销售人员承诺不符

3、问题产生的主要原因之二：被保险人的故意违法

A 酒文化

a 对醉酒驾驶的危害认识不足
b 对醉酒驾驶的法律责任认识不足
c侥幸心理

B 行政服务不便捷

a 考证费用高
b 年审年检排长龙
c 周末节假日不能年审年检

4、对“三种情形”的说明
a 驾驶人未取得驾驶资格
b 驾驶人醉酒
c 被保险人故意制造交通事故
二、保险人的明确说明义务
1、保险人的明确说明义务的主要法律规定
对保险人课以免责条款的明确说明义务是我国独有的立法模式，是基于我国保险业的现状而设定。绝大多数国家的保险立法并没有规定保险人对保险条款的内容有解释或说明的义务，而是运用合意规则或者诚信原则以及有关格式合同管制规则来处理这一问题。在美国，对合同没有疑问时，法院将按照合同的规定执行，被保险人不理解或没有阅读保险单将不能成为理由。
a 保险人的明确说明义务的主要法律规定（一）
《合同法》 第三十九条 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。
格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
《<合同法>司法解释二》 第六条 提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。
提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。
b

保险人的明确说明义务的主要法律规定（二）
《保险法》第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

2、保险人未尽明确说明义务的构成

客观上，投保人的保险标的在保险期内发生了所保的危险事故，但导致事故发生的原因属于保险合同免责条款下的事由
主观上，投保人不清楚或不知道或不理解导致事故的原因是保险人的免责事由
投保人在主张约定保险金时，保险人不予履行，表现为拒赔通知或不作为
保险人未能完成明确说明的义务的举证义务
3、保险人未尽明确说明义务的认定标准（一）
1997年6月17，中国人民银行（1998年11月18日之前履行保监会监管职能）在给中国人民财产保险有限公司《关于在机动车辆保险业务经营中对明示告知含义等问题的复函》(银条法[1997]35号)中规定：“保险公司在机动车辆保险单背面完整、准确地印上经中国人民银行审批或备案的机动车辆保险条款，即被认为是履行了《保险法》规定的告知义务。投保人在保险单上签字，是投保人对保险单即保险条款的有关内容表示认可并接受约定义务的行为”。
2000年1月24日，最高法院研究室就明确说明应如何理解的问题给甘肃省高院的答复（法研[2000]5号）为：“明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。
保险人未尽明确说明义务的认定标准（二）
保险人违反明确说明义务的认定标准是司法实务中尺度较难把握也是争议较大的一个问题，裁判的依据为法律、行政法规、司法解释。
2005年1月14日的最高法院《关于审理保险纠纷案件适用法律若干问题的解释》(送审稿) 第七条规定：“明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同时，对于合同中约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出解释。保险合同中免

责条款本身，不能证明保险人履行了说明义务。但是投保人就保险人的明确说明义务签署了特别声明，可以证明保险人履行了该项义务。保险人应当主动向投保人说明，并应投保人要求进行解释”。”。
《保险法》第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
4、对诉保险人未尽明确说明义务案件的裁判建议
（1）对中国保监会根据公共政策需要依据法律授权中国保险行业协会制定并公开发布的强制保险条款
对中国保监会根据公共政策需要依据法律授权中国保险行业协会制定的强制保险条款，应当视为具有行政规章的效力，此类的保险条款对保险人、投保人都是强制性的，具有保险合同的形式，但不具备当事人合意的基本合同特征。此种情形下，保险人能证明投保人收到了免责条款即视保险人完成了明确说明的举证义务，法律一经公布推定全体皆知，未理解法律或不知道法律不能成为抗辩事由是基本的法治要求，任何一方当事人均不得据此提出诉讼要求解除合同或对免责条款不理解而抗辩，合同的缔结与否源于法律规定而不取决于当事人的意思表示，无论何人承保、何人投保，保险合同双方的权利义务均相同。如有纠纷，严格按保险条款所载当事人的权利义务处理。
（2）对普通人均能理解的免责条款，保险人提示阅读但无法举证已尽明确说明义务的
对普通人均能理解的免责条款，保险人提示阅读但违反明确说明义务的，无论保险事故是否发生，投保人可以重大误解为由要求解除保险合同。其请求权基础是合同法上的撤销权。保险人承担缔约过失责任，退还保费及投保人的合理缔约费用，但如果此前发生保险事故，则不宜要求保险人支付保险金。理由是法律给保险人设定说明义务的本意是调整当事人缔约能力的上的差别，对一个普通人均能理解的免责条款，就该条款而言双方缔约能力相同，故不能袒护一个投保人而损害众多投保人的利益；如果判决保险人支付保险金，有纵容投保人违背诚信之嫌：明知酒后驾车保险人不赔，事故发生后反言不理解酒后驾车的含义，此种情形亦属违反保险法的最大诚信原则，自应承担不利的法律后果。
（3）对专业性较强的普通人不易理解的免责

条款
对专业性较强的普通人不易理解的免责条款，保险人未履行明确说明义务的，该条款不生效，但不影响其他条款的效力。保险事故发生前投保人行使撤销权的，保险人退还保费及合理的缔约费用。保险事故发生，该免责条款对投保人不具约束力，保险人负约定的赔偿责任。因在此情形下，双方的缔约能力明显不同，无论依格式条款解释规则还是保险法上的规定，保险人均应使投保人对该条款的含义及法律后果理解并接受后作出缔结合同的真实意思表示，不能将一条免责条款认定为合同的主要条款，以主要条款未生效而否定整个合同的效力。实务中，保险合同的免责的事由数量均多于责任事由数量，一条免责条款不生效，其他众多免责条款仍然构成合同的主要内容。
（4）对双方特别约定的免责条款
对双方特别约定的免责条款，保险人必须在投保单上醒目注明且与保单保持一致，并对投保人做明确的说明，未在投保单上注明的，根据契约合意的理念，应视双方当事人对该条款未达成合意，系保险人单方意思表示，对投保人不具有约束力。保险人不能提供投保人签署的理解并接受特别约定免责条款书面声明、又不能证明其口头做了明确说明的，承担对其不利的法律后果。
三、交强险条款第九条在司法实务中的混乱局面
1、交强险第九条
我国交强险制度实行全国统一的保险条款和基础费率。现行交强险条款是由中国保险行业协会依据《机动车辆交通事故责任强制保险条例》（简称《交强险条例》），代表保险行业制定并经过中国保监会审批后，各保险公司统一使用的条款。交强险条款第九条规定：“被保险机动车在本条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。（一）驾驶人未取得驾驶资格的；（二）驾驶人醉酒的；（三）被保险机动车被盗抢期间肇事的；（四）被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救费用，保险人有权向致害人追偿。”
2、对交强险条款第九条法律效力的不同观点
（1） 对交强险条款第九条法律效力的不同观点（一）
保险公司的观点一般认为，交强险条款第九条源于《交强险条例》第二十二

条的规定，单纯从字面上看《交强险条例》第二十二条似乎会产生歧义，但结合上下文探求条文的真实含义，歧义可以排除。
首先，《交强险条例》第二十二条创设了“垫付”一词，对保险人而言实质上就是“赔付”，性质类似于《保险法》关于在财产保险领域，保险人在赔付后取得代位求偿权的规定。据此，在驾驶人未取得驾驶资格、醉酒等四种情形下，条例第二十二条对保险公司承担的保险责任是分为两部分来表述的：对于人身损害仅在医疗费用赔偿限额内承担抢救费用的垫付责任（正面表述），对于财产损失则不承担保险责任（排除表述）。交强险条款第九条对条例第二十二条的含义作了进一步明确，约定人身损害除垫付抢救费用之外，其他费用不予赔偿，条款的约定并未超出条例的规定。
其次，如果认定交强险条款第九条无效，则导致出现“保险公司应当垫付抢救费用（1万元医疗费用赔偿限额），可以追偿；非抢救费用（11万元死亡伤残赔偿限额）保险公司应当赔偿，不能追偿”的结果，这种理解和做法在逻辑上不能自圆其说。
再次，驾驶人未取得驾驶资格、醉酒驾驶等行为本身也是国家严厉禁止的违法行为，交强险从救死扶伤的人道主义原则出发，提供抢救费用的经济保障，已经体现了《道路交通安全》立法目的和交强险的社会功能。
最后，交强险条款是经过国务院保险监管部门审批的条款，保险公司作为经营者，其成本核算依据的是审批条款，且在承保、理赔等经营活动中必须严格按条款执行，否则将因违反《保险法》第107条产生合规经营风险。
（2） 对交强险条款第九条法律效力的不同观点（二）
另一种观点认为，在驾驶人未取得驾驶资格、醉酒等四种情形下，发生人身伤亡事故的，保险公司以交强险条款第九条的规定为由拒不在死亡伤残赔偿限额内作出赔偿，理由不能成立。
首先，根据《道路交通安全法》第七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在交强险责任限额内予以赔偿，未区分驾驶人、被保险人是否有过错。
其次，《交强险条例》第二十二条第一款仅规定垫付抢救费用问题，第二款仅规定保险公司对财产损失不承担赔偿责任，条文中并没有明确规定免除保险公司对死亡伤残赔偿限额内的责任。
第三，《交强险条例》第二十二条的规定确实不够严谨，导致了不同的理解，但在理解存在争议时，应根据交强险的性质和目的，作出有利于交通事故受害人的解释。
第四，交强险条款第九条违反了《道路交通安全法》第七十六条、《交强险条例》第二十二

条的规定，通常应当认定为无效，但在被保险人与致害人是同一人的情况下，如果是被保险人向保险人提出索赔，则考虑到《交强险条例》第二十二条规定了保险人在垫付后具有追偿权，为避免这一冲突，则不应当支持被保险人的索赔诉求.
3、认定交强险条款第九条无效的原因
（1）认定交强险条款第九条无效的深层次原因分析（一）
认为我国现行交强险制度不尽合理，违反立法本意和上位法。
《道路交通安全法》第七十六条的规定比较原则，但立法目的非常明确，即建立具有公共政策属性的强制责任保险，不以营利为目的，由政府强制车主投保，以保证在车辆出险后有充足的资金对受害的第三方进行救助。
交强险作为政策性很强的险种，其条款应当严格依法制定，但条款第九条对《交强险条例》第二十二条作了扩大解释，即明确规定保险人除垫付医费用外，其他的费用一概不予赔付，实际上造成了对受害人的不平等保护，这种扩大解释，如果认为违反了立法本意，可以认定为无效。基于同样的道理，交强险条款规定医疗费用的赔偿需要按国家基本医疗保险标准进行核定，也是没有法律依据的，实务中法院一般也不予认可。另外，交强险条款第九条没有规定在“责任免除”一章下，按照《保险法》第十八条的规定，也可以认为第九条不是免责条款。
（2）认定交强险条款第九条无效的深层次原因分析（二）
司法裁判工作的价值导向和现实压力。
司法裁判机关是处理各类社会矛盾的重要关口和终局裁决者，近年来，各级司法裁判机关受理的案件数量不断上升，裁判工作的压力较大，而社会公众对司法的公正、高效有着很高的期待。在这种情况下，裁判官在办理具体个案中，在利益平衡原则的指引下，容易把保护弱势群体的观念简单化，只要相对强势的当事人的行为存在漏洞，就对其进行施压，要求调解结案，或者直接作出对强势当事人不利的判决，以实现“案结事了”。现实中，交通事故的受害人处于相对弱势，在驾驶人不具有驾驶资格等情形下，对受害人而言，除保险赔款之外其他赔款可能都是“空头支票”，致害人无能力履行，司法裁判机关在办理这些案件时本身面临着很大的社会压力，保险公司处于相对强势，保险条款又有歧义，且经营管理行为不够规范，其成为化解社会矛盾的“买单者”具有一定的必然性。
走得更远的个别裁判机关为了更大力度“保护”弱势群体，置“司法裁判应当依据法律法规”的基本原则于不顾，打破国务院行政法规明确规定的交强险分项责任限额，要求保险公司在交强险责任总

额内承担赔偿责任，以不依法审判的代价去呼应社会的要求，“曲折地实现公平正义”。
4、对涉及交强险第九条案件的裁判建议
目前，《交强险条例》第二十二条和交强险条款第九条在实务中处于十分尴尬的地位：保险业坚持承认其法律效力，而司法裁判机关及社会公众很大程度上不予认可，导致出现保险公司的正常理赔标准与司法审判标准完全相左的局面，诱使原本可以通过正常理赔程序可以得到妥善终结的保险事故，以保险合同纠纷的形式进入司法程序，保险公司支付了相当一部分额外的赔款和费用，这应当说是2008年以来交强险业务连年出现巨额亏损的原因之一。
中国保监会《关于交强险有关问题的复函》（保监厅函[2007]77号指出：
根据《条例》和《条款》，被保险机动车在驾驶人为取得驾驶资格、驾驶人醉酒、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人对于符合规定的抢救费用，在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。

四、双方违约制度在“三种情形”下，保险人对免责条款未尽明确说明义务应承担的赔偿责任中的适用。
1、双方违约制度简述
a 双方违约制度的法律规定
《民法通则》，第一百一十三条规定，“当事人双方都违反合同的，应当分别承担各自应负的民事责任。
《合同法》笫一百二十条规定，“当事人双方都违反合同的，应当各自承担相应的责任。
b 双方违约制度
根据《合用法》第一百零七条和第一百二十条的规定，对双方违约构成要件的考察，应把握如下几个方面： 第一、双方当事人均应履行一定的合同义务，即双方违约是以双方合同为前提和基础的。第二、有违约行为存在。第三，当事人双方均存在违约行为，既当事人双方均未履行合同义务或者履行的合同义务都不符合约定。第四、双方违反义务均无正当的理由。如果一方或者双方的义务比履行有法律规定或合同约定的依据，如属正当行使履行抗辩权，或者一方有法律规定或合同约定的免责事由出现，则不能认定为双方违约。
2、双方违约制度对解决在“三种情形”下，保险人对免责条款未尽明确说明义务应承担的赔偿责任的现实意义
现行车险经营规则和保障水平不能适应社会发展需求。
短期内对《交强险条例》第二十二条和交强险条款第九条作出否定式修改，并在精算的基础上对交强险和商业车险费率作出相应调整不现实。
严峻的交通安全形势

、对弱势群体的司法救济和稳定和谐社会建设的迫切要求。
3、裁判实务中适用双方违约需要注意的问题
根据民法及合同法、保险法的公平原则适用双方违约制度，可为在司法实践中存在 “三种情形”下，保险人对免责条款未尽明确说明义务的案件中正确确定当事人的权利义务提供指导。但不能过分夸大双方违约、过失相抵的适用，不能成为裁判官强令当事人接受和稀泥式调解或糊涂判决的工具。
对于事实清楚、能够认定保险人已尽明确说明义务的案件，不应无限扩大保险人的明确说明义务以适用双方违约和过失相抵规则
适用双方违约确定保险人赔偿责任，应当先行适用调解结案，尊重双方当事人的调解意愿。
适用双方违约规则确定保险人的赔偿责任，不应当超过合同约定的保险责任
前述发言，仅代表个人意见，不代表所属单位立场和意见，请各位专家不吝批评指正。




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