血液净化抗生素调整策略

伏立康唑
<2%肾脏排泄，大部 分肝脏代谢
无需调整剂量的抗菌药物
• 主要经肝脏代谢的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、 利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
• 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物
两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口 服剂、米卡芬净、伏立康唑口服剂。
CVVHDCVVHDF
1g、q24h 600mg、q12h 2g、q12h 2g、q12h 2g、q12h
头孢曲松
头孢唑啉
2g、q12-24h
1-2g、q12h
2g、q12-24h
2g、q12h
CBP常用抗菌药物剂量调整
CVVH
泰能 美罗培南 环丙沙星 250mg、q6h或500mg、 q8h 1g、q12h 200mg、q12h
CVVHD CVVHDF
250q6h或500mg、q8h 1g、q12h 200-400mg、q12h
左氧
莫西沙星 克林霉素 哌拉西林-他唑巴坦
250mg、q24h
400mg、q24h 600-900mg、q8h 2.25g、q6h
250mg、q24h
400mg、q24h 600-900mg、q8h 2.25-3.375g、q6h
无需增 加剂量
根据血 药浓度
抗菌药物剂量调整的最终目的
l 达到有效的血液浓度 l 减少抗菌药物的毒副作用 必须结合药物的PK/PD Vd将决定初始和负荷剂量，总的清除 率（Cltot）决定给药间期
药物负荷量不需调整
药物负荷量主要取决于Vd：
Vd影响的因素：全身体液量、组织灌注、蛋白结合、药 物是脂溶性还是水溶性、pH值等，与肾功能关系不大。
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组 织19mg，血液1mg，那么CBP清除的能力就很有限。
Vd
组织 19mg
＝药物剂量/血浆浓度
血液 1mg
Vd 大
CBP效果 差
水溶性高的药物（庆大霉素），组织内量少，血中量 多，Vd小，CBP效果好
带负电荷的药物容易被清除；带正电荷的药物 难以被清除。
氨基糖苷类的CBP清除
l 所有接受氨基糖苷类药物的CBP病人都应监测血药浓度。
药物名称
分子量
蛋白结 合率%
Vd
排泄途径
肾功能正常 HD后追加剂 剂量 量
CRRT剂量调 整
庆大霉素
477.6
0‐30
0.3
可透过，透 90%肾脏排泄 5‐7mg/kg/d 析后给予 3‐5mg/kg/d 2mg/kg q48h 15mg/kg/d 可透过，透 析后给予 5mg/kg 7.5mg/kg/d
危重病人影响抗菌药物的分布和代谢
危重病人
细胞外液 改变 肾脏清除率
增加 胸水 大量输液 腹水 水肿 低蛋白血症 纵隔炎 术后引流 药物滥用
增加 烧伤 高动力综合征 白血病
减少 肾功能障碍 CBP
增加血流动力学的药物 低蛋白血症
抗生素 稀释 或流失
抗生素肾排泄 加快
抗生素肾排 泄减少
Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71
ml/min）× （1-蛋白结合率）；
• 前稀释：药物清除率（ml/min）=超滤率（ml/min
）× （1-蛋白结合率）× 血流速/（血流速+置换液
流速）。
不同CBP模式的溶质清除
Mode of CBP
CVVH(post-dilution) CVVH(pre-dilution)
Calculation of CBP clearance
用量：1g、q24~48h； 置换液1L/h，相当于CCr≤15ml/min，万古霉素
用量： 1g、q48~96h。
利奈唑胺
• 50%肝脏代谢，30%原形从肾脏排泄，肾
衰患者无需调整剂量；
• 推荐剂量：600mg q12h（谷浓度>4mg/L
）；
• CBP期间无需调整剂量。
碳青霉类
➢ 亚胺培南-西司他丁：70%原形从肾脏排泄，常用量： 0.5~1g、q6h； CBP时：置换液2L/h，相当于 CCr 30ml/min，0.5g、q8h ；置换液1L/h，相当于CCr≤15ml/min 0.5g，q12h； ➢ 美罗培南：常用量： 0.5~1g、q6h；
危重症患者应保持或增大抗菌
药物的初始负荷量
药物维持量的调整
肾功能 程度
CBP清除
内生肌酐清除率（CCr）
药物的PK/PD
氨基糖甙类抗生素
增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度，CBP降低药
物浓度至谷值，用药间隔不变。 计算公式：
单次用药剂量（CBP）=药物剂量（肾衰无尿时）
× [1+体外循环清除率/（体内药物清除率× 2用
• 通过膜吸附清除的物质如β2-微球蛋白、肿瘤坏死因子和
氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著； • 高通量膜，聚丙稀膜吸附力较强（聚砜膜＞聚丙烯腈＞ 醋酸纤维素）。
血流量、置换液流量及超滤量
• 血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中； • 置换液流速越快，药物从置换液中移出越快，维持了弥散 所需梯度；
CBP时：置换液2L/h，相当于CCr 30ml/min
0.5、q12h
；置换液1L/h，相当于CCr≤15ml/min 0.5g、q24h。
CBP常用抗菌药物剂量调整
CVVH
万古霉素 利奈唑胺 头孢比肟 头孢噻肟 头孢他定 1g、q48h 600mg、q12h 1-2g、q12h 1-2g、q12h 1-2g、q12h
• 在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤
量也可有效增加中、大分子药物的清除； • 过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除 率降低。
CBP期间如何调整抗菌
药物的剂量?
药物剂量的调整
药物清除程度
机体清除
肾外器官 肾脏 CBP清除 肾功能正常 肾功能障碍 不需调整剂量 增加剂量
小 结
1、CBP对抗菌药物有一定的清除作用，需要根据具体
l 情况策略化调整给药方案。
2、测定血药浓度是CBP时抗菌药物调整的金标准，如 无法测定血药浓度，则需根据药物的特性、透析的不同模式 ，计算给药剂量，同时要考虑到患者的具体情况。 3、CBP对药物的影响，非常复杂，许多问题尚待解决 。
l
药间隔/半衰期）]。
β-内酰胺类抗生素
抗菌作用与其血药浓度持续大于MIC有关，因此在进行 CBP
治疗时可不改变其单次投药剂量，而缩短用药间隔。
计算公式：
投药间隔（CBP）=投药间隔（肾衰无尿时）× 体内药 物清除率/（体内药物清除率+体外循环药物清除率）
万古霉素
• 中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除； • 由于半衰期延长，达到血稳态时间延长； • CBP期间的推荐使用剂量： 负荷剂量：15-20mg/kg维持剂量：常用量：1g、q12h CBP时：置换液2L/h，相当于CCr 30ml/min，万古霉素
阿米卡星 环丙沙星
左旋氧氟 沙星
1.5‐2.5
0.75g qd
0.75g qd
0.75g q48h
首剂0.75g， 维持0.5g q48h
首剂0.75g， 维持0.5g q48h
3、药物的分子量
药物分子量对药物清除的影响取决于 CBP的方式 • 透析时，药物清除率与分子量成正比； • CRRT时，药物清除与超滤率相关； • 多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da ；
Leabharlann Baidul l
• 高通量膜及延长透析时间可增加较大分子清除。
4、药物电荷
药物电荷对药物的清除有影响： •
Gibbs-Donnan效应：由于滤过膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白 ）的吸附，延缓正电荷物质的跨膜运动，减少了阳离子的清除，增
加了阴离子的清除。如氨基糖苷类与蛋白质结合率低，分布容积小
、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药 物被潴留，这使得氨基糖苷类的透析清除变得复杂。
• 大分子以吸附方式清除（HP）
不同的CBP方式对不同种类药物的代
谢影响程度并不相同
以对流/弥散方式的药物清除
（CVVHDF）
CLHDF=CLHD+CLHF=QD Sd Kdrel Quf SC
高容量（HVHF）有利于药物的清除
置换液方式对药物清除影响
• 后稀释：药物清除率（ml/min）= 超滤率（
血液净化中 抗菌药物调整策略
血液净化（CBP）对抗菌药物影响
机体
药物
CBP
一、机体因素
机体因素
危重病患者特点
血流动力学的不 稳定 脏器功能的不稳定 营养障碍 代谢紊乱 氧合低下 免疫功能低下 l增加药物分布容积 l 延长药物半衰期 l 改变药物蛋白结合率
l l l l l
影响药物的有效目标治疗 浓度
2、药物的分布容积
• 药物分布容积（Vd）：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总
量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积 Vd=药物总剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） l • 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净 化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓 度高，Vd小，血液净化对其清除多。
二、药物因素
影响血液净化清除的药物因素
电荷 分子量
清除途径
蛋白结 合率
容积分布
1、药物的清除途径
在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比>2530% )时CBP时必须调整剂量；如果特定药物主要经非肾脏（如肝脏） 清除（肾清除百分比<30%）时CBP时无需调整剂量。 例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％ 无需调整
CL=Qf×Sc CL=Qf× Sc ×Qb/Qb+Qrep)
CVVHD
CVVHDF
CL=Qd×Sd
CL=(Qf+Qd) ×Sd
Qf-超滤率、Sc-筛选系数 、Qb=血流率、 Qrep=液体置换率 、Sd =饱和系数
CVVHDF>CVVH
CBP滤器膜影响抗菌药物浓度
• 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）影响药物清除； • 膜面积越大，膜孔径越大，清除率越高；
l • 药物蛋白结合率影响因素：尿毒症毒素潴留、 pH、高胆红素血症、
、
药物间的相互竞争以及药物与蛋白质克分子比等。
药物蛋白质结合率越低，越容易被CBP清除
抗菌药物蛋白结合率对CBP剂量的影响
药物名称
头孢唑林 头孢西丁 头孢克洛 头孢替安
分子量
476.5 427.43 385.8 598.54
蛋白结合率 分布体积
74‐86 70 25 8 0.12 0.13 0.3 0.14
CBP剂量
中度肾损剂量 中度肾损剂量 不调整剂量（正 常肾功能剂量） 不调整剂量（正 常肾功能剂量）
三、机械因素（CBP）
CBP模式对抗菌药物清除影响
• 小分子药物经透析膜以弥散方式清除（CVVD) • 中分子药物经对流方式清除（CVVH）
肝脏清 除 90％ 肾脏清除 10％
抗菌药物排泄途径对CBP剂量的影响
药物名称 头孢唑林 头孢吡肟 卡泊芬净 利奈唑胺 清除途径 80-90%肾脏排泄 85%肾脏排泄 1.4%肾脏代谢 30%肾脏排泄 CBP时的药物调整 需调整 需调整 不需调整 不需调整 不需调整 若肌酐清除率（CrCL） <50时，因环 糊精蓄积，改口服或 停药
Vd
血浆 19mg
＝药物剂量/血浆浓度
组 织 1mg
Vd小
CBP效果好
抗菌药物Vd对CBP时剂量的影响
肾脏衰竭时的剂量调整
CrCL (ml/min) 抗菌药物 名称 头孢唑林 美罗培南 Vd（表观分 布体积） 0.12 0.29 0.25 2‐ 3 肾功能正常时的剂 量 1‐2g q8h 1g q8h 7.5mg/kg q12h或 15mg/kg qd 0.4g q12h >50-90 q8h 1g q8h 7.5mg/kg q12h 100% 10-50 q12h 1g q12h 7.5mg/k qd 50‐75% <10 q24‐48h 0.5g q24h 7.5mg/kg q48h 50% CBP时的剂量 1-2g q12h 1g q12h 7.5mg/kg qd 50%
阿米卡星
585.6
20
0.25 95%肾脏排泄
5、药物的蛋白结合率
• 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结
合率高的药物不易被透析或超滤所清除， 但可以通过吸附、灌流
及血浆置换等方式清除； • 一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。当出现严重低蛋白
血症时，药物游离增多，清除也增多；