辅助生殖科-评审标准

8
护理 队伍
建立专科护理质量管理组织，有护理
21 分 质量持续改进的实施计划和管理目标
随机抽查 3 名专业技术人员相应执业资格；医师人 8
数不低于 0.2 人 / 床 查学位证书原件，各学位医师应占专科医师的比例 8 为硕士达 30%，博士达 10% 6 查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比 例为 3∶ 4∶ 3 4 查相关资料
5
分；1 名病人护理级别和病情不相符扣 护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣
5 分；1 名 5分
患者的护理级别与患者病情和自理能 力相符
二
技术队伍
120
5 学科 职称 ( 正高或 40 岁以下的副高 )
4 查职称证书
非正高职称或 40 岁以上副高级职称不得分
.
精品文档
序号百度文库
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
5 分，设备
科室有发展规划、年度工作计划及年 度总结
5 查评审前 3 年内有关资料
无发展规划扣 2 分；无工作计划扣 2 分；无年度 总结扣 1 分
专科有医疗质量管理组织，有医疗质
未成立组织不得分；无质量管理制度扣 5 分；每
量的管理制度，每月有科内医疗质量 检查记录，并落实缺陷整改。
10 查资料、查记录；随机抽查 2 名医务人员进行考核 月未定期检查不得分； 1 人不熟悉质量管理制度 扣 3分
带头人 主持科内专科查房每年不少于 30 次，
30 分 年内应邀参加三级医院间疑难危重病 例讨论不少于 10 次
6 查相关资料
主持科研项目 ( 国家级、省级、市级 )
查评审前 3 年内获准批件，多个项目可累加计分， 10 最高不超过标准分
发表论文 6 篇 ( 统计源以上 )
查评审前 3 年内以第一作者或通讯作者发表的统计 10 源以上期刊杂志
每少 10 万元减 2 分
无专账、无专款、未专用均不得分 设备满足所开展技术项目需要得 10 分；医疗设备 具有先进性得 6 分，具有适宜性得 4 分。
.
精品文档
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
相关科室能够满足专科发展需要
10 查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况
相关科室医疗技术队伍整体实力强得 设施满足需要得 5 分
6 查看相关资料及工作记录
有 1 人不具备相应执业资格不得分；医师床位比 不达标扣 6 分
硕士不达标扣 4 分；博士不达标扣 4 分
各级人员比例可上下浮动 20%范围，超出范围比 例失调不得分 结构层次清楚，人数近似得 4 分；人数比例明显 失调扣 4 分 未建立专科护理质量管理组织不得分；无实施计 划和管理目标扣 3 分；无质量分析记录和改进措 施扣 3 分
床诊疗水平停滞不前，不得分
10
查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估， 是否按期完成并产生效益
无计划、未开展不得分；有计划已开展，但未按 项目管理一项次扣 5 分。未产生效益不得分
10 查 2 项创新项目 10 查创新项目的临床转化情况
2 项创新项目具有先进性且临床应用好， 得 10 分； 1 项创新项目具有先进性且临床应用好得 5 分
10 查阅医院相关统计报表
专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分
10 查阅医院相关统计报表
10 查阅医院统计报表
10 查阅医院统计报表
10 查相关资料，实地查看并询问医务人员
查询相关病例和资料，由专家结合本专业实际确定 20 2 个反映本专业水平和能力的病种或技术进行比较
评价
专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分 每上升一天扣 3 分。同一个专业的专科如果均在 标准之内其最短天数按满分计数，其他酌情给分 降低 1 次扣 3 分 亚专科设置超过 2 个以上得 10 分， 1 个得 5 分， 没有不得分
评估前三年医院每年对专科经费投入 支撑 不低于 50 万元人民币 3 条件 专科建设经费有专账，专款专用 45 分 专科医疗设备能满足专科开展全部技
术项目需要，具有先进性和适宜性
10 查医院账薄、报表，核对有关数据
5 查帐薄、报表，核对有关数据 现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记
20 录 ( 参照指南 )
5 查有关资料，调取下级医院相关资料
评分标准
具有下级医院转入急危重症和疑难病患者诊治经 过得 10 分。
对 3 家及以上医院进行对口支援，得 1 家扣 2 分
5 分，每少
技术推广情况
5 评审前 3 年，每年举办技术推广培训班
未举办技术推广会议或培训不得分， 扣 2分
1 年未举办
专家综合评价给分
对医院提供的 2 项技术进行评估，每项技术适应 20 医院提供的评审前 3 年内 2 项技术，评定其先进性 症的合理掌握（ 3 分），实施效果（ 3 分），单项
技术先进性、领先程度（ 4 分 ）
.
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序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
独立开展省临床重点专科建设指南必 备的技术项目。成功开展指： 1、本专 科独立完成； 2、每一项目能提交评审 前 3 年内的 20 份病历的技术资料
有专科人员培训计划、措施及落实 人才
9 培养 选送科室人员到外院或国外医院进修 15 分 学习，每年不少于 2 人次，进修时间 不少于 3 个月 / 人次
5 查资料 10 查看评审前 3 年内相关证书
无计划不得分，无培训记录扣 3 分
3 个月 / 人次， 2 人以上（含 2 人）得 10 分；每减 少 1 人次扣 2 分
准（试行）》，开展优质护理服务。
（ 1）改变护理工作模式，实行责任制
整体护理；（ 2）依据科室专业特点及
护理工作量，合理配置护士；（ 3）根 30 查人事报表、护士排班表等相关资料，现场查看，
据《综合医院分级护理指导原则（试
随机抽查 2 名护士进行考核，并随机询问病人
行）》等文件，结合病房实际，细化
有 3 个以上明确的学科骨干
6 查有关资料
主持科内专科查房每年少于 30 次，扣 3 分；参加 三级医院间疑难危重病例讨论次数少于 10 次扣 3 分 国家级 5 分，省级 4 分，市级 2 分
少一篇扣 2 分； 2 篇以下不得分 少 1 名扣 2 分
副高级以上职称
6 查有关资料
学科 年主持科内专科查房平均每周 1 次以
6 骨干 上，年内应邀参加三级医院间疑难危 28 分 重病例讨论不少于 5 次
10 查相关资料
1 名不具备副高以上职称扣 2 分
1 名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于
1
次扣 2 分， 1 名学科骨干年内应邀参加三级医院
间疑难危重病例讨论少于 5 次扣 2 分
承担市级以上课题，发表论文 计源以上 )
布局不符合要求不得分； 医院感染管理不符和要求不得分； 就诊流程不清晰、不合理不得分；
专科
科室标识不规范、不清楚、不醒目扣 8 分
2 规模 床位数
10 查医院有关文件，并现场查看
病床总数≥ 30 张得 10 分，每少 1 张扣 1 分
30 分
业务用房每床使用面积≥ 60 平方米， 每床病床净使用面积≥ 6 平方米 ( 业务 用房不包括辅助用房 )
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湖北省 2016 年三级医院临床重点专科评分标准
（适用于辅助生殖科专业）
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
一
基础条件
160
医院有专科建设领导的组织机构
发展
1
环境 10 分
医院有扶持重点专科建设的政策或措 施
医院制定有重点专科发展规划
3 查医院文件和分管院领导工作日志 4 查有关资料 3 查有关资料
危重症诊治能力（ IVF 重度并发症）
创新项目的数量
创新 对新业务、新技术开展有计划，并按 14 能力 项目进行管理
40 分 创新水平
创新项目的临床转化能力
辐射
15
年出院患者中外埠患者比例≥ 30%
能力
随机抽查 5 个病种，每个病种抽查 5 份病历，查病
50 例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好
每份病历 2 分，根据病历评价情况适当扣分
转率、死亡率、并发症或合并症发生率）
抽查 10 份疑难重症病历，查病例诊疗方案合理性，
50
核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发 症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组结合
本专业实际确定
每份病历 5 分，根据病历评价情况适当扣分
抽查 10 份危重症病历， 查病例诊疗方案合理性， 核
专科有建全的岗位职责，并能认真履 行
10 查资料，现场随机抽查医、护人员各
1 名进行考核
无岗位职责不得分，岗位职责不健全扣 人不熟悉岗位职责扣 3 分
2 分； 1
根据卫生部和省卫生厅的要求认真开展临床路径
科室 开展临床路径管理
查开展临床路径相关文件、资料及工作记录，抽查 20
10 份病历
4 管理
75 分 根据《医院实施优质护理服务工作标
科室平均住院日≤ 15 天
科室床位周转次数≥ 19 次/ 年 亚专科与专科发展相适应（如男科、 亚专科 中医、遗传学） 11 建设 30 分 具有较高的技术水平和服务能力
技术
12
特色
国内先进、省内领先以上，在省内开 展例数排名前列
20 分
10 查资料
保持适宜的床位使用率≤ 93%，每升高 1%扣 2 分
分级护理标准、服务内涵和服务项目，
工作。根据本院本科室实际情况，制定并实施临
床路径，工作有记录，资料完整得 20 分；开展了
临床路径，工作无记录或记录集不完整得
10 分；
未开展不得分。
病房护士数与病房实际床位数的比例低于
0.4 ： 1
扣 10 分，每名责任护士平均负责患者数量超过 8
个扣 5 分，依赖患者家属自聘护工护理患者扣
4 篇( 统
6
查评审前 3 年内获准批件；查评审前 3 年内以第一 作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志
未承担相应课题扣
2 分，论文少 1 篇扣 1 分
专业技术人员有相应的执业资格；专 专科 科医师人数合理 医师 队伍 学士、硕士、博士学位所占比例 7 （含胚 胎学 高级、中级、初级所占比例 家） 26 分 老中青医师结构合理，层次分明
.
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序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
护士长业务水平高，管理能力强，符 合科室工作要求 定期开展护理专科业务培训，整体护 理业务能力强
5 考核护士长掌握业务情况及科室管理情况 10 查有关资料，现场考核 2 名护士本专科护理能力
对业务不熟悉扣 3 分；对科室管理情况不清楚扣 2分 无培训计划扣 3 分，无考核记录扣 5 分； 1 名护 士业务能力不熟悉扣 5 分
三
医疗服务能力与水平
400
具有合理的学组设置，能够独立开展 三级医院常规临床技术项目
由评审专家组结合专业实际确定 8-10 个三级医院
20 常规临床技术项目。查阅相关病历和资料，评价专
常规技术项目缺一项扣 4 分
科技术的总体水平和其地位
总体 科室病床使用率 10 水平 科室平均年出院人数
70 分 科室平均年门诊人次
心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症 50
或合并症发生率）。危重病种由专家组结合本专业
每份病历 5 分，根据病历评价情况适当扣分
实际确定
10
查在评审前 3 年内疾病诊疗方面的新理念、 新方法的创新数量
新技术、
评审前 3 年，均有创新项目，带动诊疗技术水平 不断提高，得 10 分；创新项目少，适当扣分；临
每床使用面积 =业务用房面积 / 床位数。每床净使用 业务用房每床使用面积≥ 60 平方米得 5 分，每减 少 10 平方米扣 2 分；每床病床净使用面积≥ 6 平
10 面积 =病房面积 / 床位数。查医院有关文件，并实地 方米得 5 分，每减少 1 平方米扣 2 分，少于 4 平 查看 方米不得分
无组织机构不得分，有机构未履行职责扣
2分
政策措施齐全得 4 分；政策措施不完善或不齐全 得 2 分；无明确的政策、措施或不落实不得分
规划欠合理得 1 分；无中长期发展规划不得分
无重点专科科室设置文件不得分；
独立单元，科室布局合理
10 查医院有关文件；现场查看科室布局、就诊流程指 示、重点专科科室标识
创新项目的临床转化能力强， 得 10 分； 转化能力 一般，得 5 分；不能转化为临床使用则不得分
15 查资料
比例＜ 30%终止评审。比例≥ 40%得满分，每降低 1%扣 1.5 分。
.
精品文档
序号
考核内容
40 分 接受下级医院急危重症和疑难病患者 情况
对口支援情况
标准分 10 查有关资料
考核方法
50
按照《项目指南》的要求进行考核，每一项目查阅 20 份病历
按相应专业技术项目的条款的总数平分分值；病 历数少于 10 者，本项按未开展计算，大于 10 不 足 20 的扣除相应分值
主要病种诊断标准恰当、治疗手段合 理、疗效满意、并发症合并症发生率 诊治 低
13 能力
200 分 疑难诊治能力（高龄、反复流产、反 复着床失败等）