髌骨下脂肪垫损伤

第四节髌下脂肪垫损伤

一、定义

髌下脂肪垫损伤是由于膝关节过伸、旋转外力损伤或退变等原因，导致脂肪垫组织异常，引起膝关节前部疼痛，膝关节过伸痛甚为主要特征的一种膝部伤病。

多由急性外伤或慢性劳损所致，其主要的病理变化是脂肪垫的无茵性炎症及组织变性，故又称为髌下脂肪垫炎。

二、生理解剖

髌下脂肪垫呈三角形，位于核腔的深面，填充于髌骨，股骨髁下部，胫骨上缘的缝隙之间。脂肪垫的中央厚，向两侧伸展并逐渐变薄，两侧边缘约超过髌骨之外1cm。脂肪垫上面凹与半月板相连，下面平坦附着于胫骨，有一部分覆盖于半月板的前角。

脂肪垫具有填充关节间隙、润滑关节、加强膝关节的稳定，与半月板一起协调膝部运动的作用。正常膝关节在运动时，由于髌下脂肪垫的前部附着于股骨下方及髌骨的后方，所以可以随髌骨和股骨的运动而向上移动，这样就避免了在膝关节屈伸时，把髌下脂肪垫挤入关节面内的可能性。

三、病因病机

1.急性外伤：剧烈的膝关节伸直与旋转运动、或跳跃膝盖触地，使保护关节的髌下脂肪垫急性扭转而肿胀出血。如处理不当，则血肿机化，导致组织肥厚和变性，甚至出现钙化，并可形成脂肪垫与周围组织的粘连。

2.慢性劳损：膝关节频繁活动及挫、碰、扭等损伤，引起脂肪垫组织水肿、充血等慢性炎症反应，继则肥厚变性、组织粘连。当脂肪垫肥厚时，久之出现脂肪纤维间质增多、脂肪变性等慢性创伤性炎症变化，可侵入关节间隙，使脂肪垫减少摩擦作用的功能下降，引起膝内紊乱，或脂肪垫与周围组织的粘连引起膝关节的功能障碍。

四、临床症状

1.疼痛膝前部疼痛或膝部酸痛、乏力，晨起明显，膝过伸时疼痛加重。

2.活动障碍患者不敢伸膝行走，下楼时疼痛加重，膝前方疼痛可向后放射，引起腘窝不适应或酸痛、小腿肚酸痛、跟腱痛等。

3.关节交锁脂肪垫被嵌入股胫关节面之间时，产生交锁，膝部疼痛剧烈。

4.特殊姿势严重者，膝关节不能伸直，足尖外撇，行走时足底外侧着地，跛行。

五、体格检查

1.压痛髌下脂肪垫部位压痛，髌骨下缘髌腱上端后方压痛明显。

2.关节变形膝眼饱满，膝关节松弛，大腿前侧肌肉（股四头肌）萎缩，肌张力减退。

3.膝过伸试验阳性伸膝挤压试验阳性。

六、辅助检查

MRI可提示脂肪垫组织增厚。

七、诊断要点

1.膝前部疼痛，伸膝明显，下楼梯加重。

2.膝眼处髌下脂肪垫压痛明显。

3.膝过伸试验阳性，伸膝挤压试验阳性。

八、鉴别诊断

根据病史、症状和临床检查可明确诊断，急性期脂肪垫嵌顿应与半月板交锁相鉴别。

九、分型分期

1.急性期：急性起病，疼痛明显，伸膝痛甚，下楼梯困难，部分患者脂肪垫嵌顿。

2.迁延期：慢性疼痛，劳累加重，下楼梯明显，休息可以缓解。

十、治疗方案

1.辩证分型及中药治疗

（1）血瘀气滞证：有膝过伸史，局部轻度肿胀，或有皮下瘀斑，双膝眼压痛明显，步行痛，以下楼梯为甚，膝过伸试验阳性。舌红，脉弦。治宜行气活血，方用桃红四物汤加减。

（2）肝肾亏损证：膝关节疼痛逐渐加重，膝部酸痛乏力，双膝眼持续肿胀隆起。舌淡，苔薄白，脉缓滑。治宜补益肝肾，强健筋骨，方用健步虎潜丸加减。

2.针灸治疗

（1）体针：

取穴：以髌骨周围穴位为主，取犊鼻（外膝眼）、内膝眼、鹤顶、阿是穴（内膝眼与外膝眼连线中点直下髌骨下缘处）。

电针：进针后针尖均刺向髌下脂肪垫，得气后平补平泻，使患者感到髌下有明显酸困胀感后留针，以疏密波刺激，时间为20分钟。

温针：进针得气后（进针方法同上），于针尾加艾柱点燃，时间约20分钟。

（2）火针：取穴以髌骨下阿是穴为主。火针烧至红中透白时，快速斜向上刺入至髌骨下，并迅速出针，针刺深度为1寸左右，不能刺入关节腔内。出针后，迅速用无菌干棉球按压针眼片刻，并以止血贴覆盖针孔，并嘱患者48小时内针孔勿沾水。

3.分期综合治疗

（1）急性期治疗

①药物：急性期口服非甾体类消炎药，如西乐葆、扶他林；活血化瘀类中成药，如活血止痛胶囊、云南白药胶囊。

②理疗：激光、超短波等。

③臭氧或封闭：压痛明显的内或外膝眼进针，注射30%的臭氧40ml或生理盐水2ml+0.2%盐酸利多卡因+曲安奈德20mg。

（2）迁延期治疗

①药物：活血化瘀类中成药，如活血止痛胶囊、云南白药胶囊。

②理疗：中频、泥疗、干扰电等。

③小针刀治疗：饱满并且压痛明显的膝眼部位进行小针刀松解粘连、减压治疗。

4.手法

滚大腿部股四头肌，拿、揉肌腱，点按、拇指弹拨髌骨周围、股四头肌腱附着点和髌

韧带；手掌心吸住髌骨“揉髌”，双手拇、食指分别拿住髌骨上、下缘相互用力上下“推髌”，单手五指相向用力拿住髌骨的双侧左右“拿髌”；点按梁丘、鹤顶、血海、膝眼、阳陵泉等；腘窝垫脚枕让膝关节处于半屈位，拇指按揉膝眼；一手扶压髌骨表面，一手握踝作膝关节旋转、弹拨。

5.手术适应症

对于保守治疗无效，疼痛反复发作的严重病人施行髌下脂肪垫切痕松解术。

十一、按语

本病为膝关节退变的早期阶段，多发于30岁以上，经常爬山、下蹲或步行等膝关节运动较多的人，易发生本病，女性多于男性。保守治疗效果一般理想，同时要做膝关节的功能锻炼和股四头肌静力收缩有助于本病的康复。当膝关节出现半月板的损伤退变或骨质增生时，即使脂肪垫已经增生，根据宜重不宜轻的原则，不宜再诊断该病。