图文讲解：食管良性溃疡疾病的内镜下表现

图文讲解：食管良性溃疡疾病的内镜下表现

食管良性溃疡是发生于食管的炎症与坏死性病变，病因学多样，病理上往往仅提示慢性非特异性炎症，因此我们遇到此类疾病时，不仅要把握镜下特点，还需结合影像学检查如食管造影、胸部 CT 以及其他一些特殊病原学检查，来进行综合性评估。本文将从内镜下表现对良性溃疡的特点及诊断要点详细说明。

胃食管反流病

胃食管反流病为食管良性溃疡的最常见病因，与胃及十二指肠液反流入食管，造成黏膜的破损相关，内镜下GERD 可分为非糜烂性反流性病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和 Barrett 食管（BE）3 种类型。

NERD 在内镜检查下常呈阴性，但患者仍有烧心和反酸，胸骨后疼痛等典型症状。

EE 在内镜下表现：多位于食管下段，呈条形充血水肿、糜烂或溃疡。最近新修订的LA（洛杉矶分类）依据黏膜破损的情况可分为M 型（食管下段仅出现白浊、肥厚、发红等改变，破损不明确），M 型又可细分为MW（食管白浊样改变，看不清栅栏样血管），MR（不确定是否发生黏膜损害，但黏膜发红）。

其余与传统分类一致，即：A（范围未超过 5 mm 的黏膜破损，但仅限于黏膜褶皱）；B（至少有一处破损，范围超过5 mm 以上，但未与其它黏膜破损融合）；C（黏膜破损有融合，但小于全周75%）；D（超过全周 75% 的黏膜破损）。

图 1 EE 在内镜下表现

BE 指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生。2017 日本食管学会内镜下标准：环形 Barrett 黏膜上皮沿长轴方向伸展 >3 cm，为 LSBE，少于 3 cm 为短型（SSBE），如小于 1cm 不推荐考虑 Barrett。

图 2 BE 在内镜下表现

腐蚀性食管炎

常见病因是服用强酸、强碱及农药等，不建议急性期进行内镜检查（PS：笔者求学期间，曾见过一例服「84 消毒液」患者行胃镜检查，退镜时，镜身覆带一层食管粘膜，现场人都惊呆了）。内镜下可表现为充血肿胀、糜烂溃疡及渗出物等，慢性期可表现为瘢痕狭窄。

图 3 吞服碱性洗涤剂 15 小时后，食管中段（A）和食管下段（B）可见黏膜破损，血性及白色渗出物

图 4 经过 10 天治疗后，患者恢复良好，中段（A）及下段（B）见瘢痕样改变及残存线性溃疡

剥脱性食管炎

常与进食过快或进食粗糙、干燥的食物有关，进食后反复剧烈呕吐，开始呕吐食物，随后呕鲜血，伴咽喉部不适或胸骨后疼痛。内镜表现为食管黏膜缺损，以上段居多，多呈带状，伴充血糜烂，部分病例可在病变周围发现未脱落的游离黏膜。

图5 进食烧饼后出现胸痛，食管上段见带状粘膜缺损，并覆着未脱离膜样物

药物性食管炎

有明确服用易致食管损伤的药物史，包括高酸性的药物（如抗生素、硫酸亚铁及维生素C）或腐蚀性药物（如非甾体类抗炎药、氯化钾、奎尼丁、氟尿嘧啶等），高龄、卧位服药、进水少、食管狭窄是其发生的高危因素，镜下表现为发生于食管中段（第二生理狭窄）及以下的片状或条索状充血、糜烂、溃疡。

图6 服用抗生素时进水较少，食管中下段见条索状溃疡，上有渗出物

图 7 5 个月后复查，原溃疡处愈合，桥样瘢痕组织形成

病毒性食管炎

食管病毒感染主要主疱疹病毒引起，主要为分单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）Ⅰ和Ⅱ（HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ）、巨细

胞病毒（CMV）和Epstein-Barr 病毒（EBV）、水痘-带状疱疹病毒（HZV）等5 种，常继发于肿瘤、使用免疫抑制剂、获得性免疫缺陷综合征、等免疫功能低下的患者。

单纯疱疹病毒引起较常见，水痘－带状疱疹及巨细胞病毒较少见，镜下表现多样，早期或症状较轻者可为正常黏膜上的单发或多发表浅或钻孔样溃疡，底部清洁，直径为数毫米至厘米，与周围界线清晰。后期或较重者可见溃疡整合，呈弥漫性破溃或出血，可有白色斑块样改变，病变多位于食管中段。病理学检查可见病毒包涵体，或被免疫组化或血清学病毒抗体阳性所证实。

图 8 单纯疱疹病毒性食管炎，全食管可见多发表浅溃疡（A）或弥漫分布钻孔样溃疡（B）

图9 巨细胞病毒性食管炎，可见边界清晰的穿凿样溃疡，基底洁净，无苔

图10 巨细胞病毒性食管炎，老年男性以吞咽困难和胸痛就诊（A）下咽可见溃疡及白苔。（B）食管下段散在孤立不规则溃疡

图 11 （a）病理切片可见包涵体，（b）免疫组化可见 CMV 抗体阳性。此外患者血清学 CMV IgG 阳性

图12 更昔洛韦治疗后，下咽（a）及食管（b）溃疡愈合，黏膜光滑完整

食管结核

主要包括原发性食管结核和继发性食管结核，多为继发而来，病因包括：吞咽带菌的痰液、由咽喉部结核直接蔓延、血液和淋巴的转移以及其他相邻组织的侵犯形成。食管结核多位于中段，镜下可表现为隆起型（76%）或溃疡型（24%），内镜活检阳性率不高，需多次活检或深挖活检方可确诊，部分诊断困难病例需结合血清学、影像学或临床病史进行确诊。

图 13 食管结核，中年女性以食管吞咽不畅就诊，食管中段可见偏心性黏膜下隆起病变（A），管腔狭窄，中央有裂隙样无苔溃疡（B），活检后，病理未见特异，根据低热症状，推荐患者行 CT 检查及结核菌素检查，后明确为肺结核继发感染

图 13 抗痨治疗半年后，吞咽不畅症状消失，原溃疡处可见黑痂残留，无明显食管狭窄

真菌性食管炎

慢性病、营养不良、长期大量使用广谱抗生素、激素、抗肿瘤、年老体弱等因素可致机体抵抗力低下，继发食管真菌感染。内镜下的典型表现为黏膜上皮被覆乳白色或黄白色豆渣样白苔或假膜，假膜剥脱后则呈现充血水肿的黏膜面或糜烂面乃至局限性溃疡，涂片检查可查到菌丝。

内镜下严重程度常用 Kodsi 分类。Ⅰ级：散在 2 mm 以下隆起性白苔，伴周围黏膜充血，无水肿，溃疡。Ⅱ级：多发2 mm 以上隆起性白苔，伴周围黏膜充血及水肿，没有溃疡。Ⅲ级：融合的线状或结节状白苔。Ⅳ 在Ⅲ级所见基础上加上黏膜质地脆，有时伴内腔狭窄。