抗生素干预策略
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抗生素干预策略
1
抗生素干预策略
抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐
药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。
抗生素干预药物选择：
广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌
对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLs菌、VRE等 不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）
Kevin Guo 16
医院A抗生素干预结果
指标 住院日 头孢他啶用量 (天) 哌拉西林/他唑巴坦用量 (天) 亚胺培南用量 (天) 头孢他啶耐药率 干预前 26,487 1,433 1,038 70 22% 干预后 26,526 416 1,455 30 15%*
哌拉西林/他唑巴坦耐药率 抗生素费用 *P<0.05
Number
1995
1996
Kevin Guo
Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37
6
亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关 性研究
结论：
1. 2. 在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药 呈显著相关。 亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西 林/他唑巴坦耐药呈显著相关。
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo 21
哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐药率降低--??-- ! !
三代头孢是ESBLs和AmpC酶的强诱导剂，哌拉西林/他做巴坦对细菌产酶 的诱导性极低 目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因
800 700 600 500 400 300 200 100 0
Rice L et al. Clin Infect Dis 1996;23:118-24 Kevin Guo Rice L. Pharmacotherapy 1999;19(8 Pt 2):120S-128S
14
Dr. Patterson 进行的抗生素干预试验
8
西班牙巴塞罗那Bellvitge医院的抗生素干预
从1993年5月出现了明显增高的超广谱b-内酰胺酶 (ESBLs)病菌分离率
病人集中于重症监护病房 92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%) 限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素
开始时使用亚胺培南干预，后来换用哌拉西林/他唑巴坦
36% $68,027
19%* $58,166
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo
17
抗生素使用与耐药性: 医院A
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Q1
Kevin Guo
11
克里夫兰退役老兵医院 耐头孢他啶(产ESBL)肺炎克雷伯菌的分离率变化
30% 25% 20% 15%
30%
10%
5% 0% <5% 1992
15%
1993
1994(1-2月)
Kevin Guo
12
Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24
Intervention
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Q1 Q2 Q3 Q4
Antibiotic Days/1000 pt. days
Ceftazidime Res Pip/Tazo Res Ceftazidime Use Pip/Tazo Use
% Resistance
干预
Pena, et al. Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8
Kevin Guo
9
:
西班牙巴塞罗那Bellvitge医院抗生素干预策略的成效
ICU Incidence Rates
产 ESBL 肺克
非产 ESBL- 肺克
三代头孢用量
7
No. of Episodes/1000 pt. days
30 25 20
% Resistance
140 120 100 80
Antibiotic Days/1000 pt. days
15 60 10 5 0
Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec
Ceftazidime Res P/T Res Ceftazidime Use P/T Use
源自文库
已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性
临床干预有效的依据 可选择药物：不同目的药物选用不同
2
Kevin Guo
用于抗生素干预的药物的选择-有效降低
ESBLs发生率
与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱 对产ESBL细菌有效 药物化学结构与三代头孢菌素的差异
已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性
•多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行
医院A
慢性病患者，长期留置尿管 急性病患者，尤其是实体器官移植病房 医院A为单克隆株 医院B为多克隆株
医院B
PFGE
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo
15
干预措施
•干预措施
医务人员的宣教
上级医生查房 内科大查房 减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏 菌的感染 不实行限制抗生素的政策 强调感染控制措施 接触隔离 对尿或粪便培养进行监测 (医院A)
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo
10
Pena, et al, Antimocrob Agents Chemother 1998; 42: 53-8
克里夫兰退役老兵医院的抗生素干预报道
该医院肺炎克雷伯菌产ESBL逐年上升，在1994
年初造成暴发流行，是美国1994年以前最大的一 次爆发流行 耐头孢他啶的肺克菌所产的ESBL基因型为TEM26 连续4年的抗生素干预措施 抗生素干预用药为哌拉西林/他唑巴坦
克里夫兰退役老兵医院抗生素干预结果
耐药率(%) 30
25 20 15 10 5 0
Q4 93 Q1 94 Q2 Q3 Q4 Q1 95 Q2 Q3 Q4 Q1 96 Q2 Q3 Q4 Q1 97 Q2 Q3
抗生素用量(g)
头孢他啶耐药率 Pip/Tazo 耐药率 头孢他啶用量 (g) Pip/Tazo 用量 (g/10)
7
Kevin Guo Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
2002年美国肯塔基州Chandler医学中心的抗生素干 预研究结果
1999 头孢他啶用量(g) 头孢曲松用量(g) 亚胺培南用量(g) 9600 2834 229 2000 99 1165 524 P值 P<0.05 P<0.05 P>0.05
40 20 0
96
Kevin Guo
97
98
20
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
A医院+B医院结论
减少头孢他啶用量可以降低头孢他啶和哌拉西林/
他唑巴坦的耐药率 随哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑 巴坦耐药率下降 由于耐头孢他啶肺炎克氏菌减少，亚胺培南的用 量相应减少 抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌并未 增加
医院B抗生素干预结果
指标 干预前 干预后
住院日
头孢他啶用量 (天) 哌拉西林/他唑巴坦用量 (天) 替卡西林/棒酸用量 (天) 亚胺培南用量 (天) 头孢他啶耐药率 哌拉西林/他唑巴坦耐药率 抗生素费用
68,267
2,177 4,891 2,232 569 10% 22% $392,963
61,334
头孢吡肟用量(g)
哌拉西林/他唑巴坦用量(g) 产ESBL肺克菌株分离率(%) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 分离率（%）
0
28889 13% 19%
5396
27922 3% 26%
P<0.05
P>0.05 P<0.05 P<0.05
Kevin Guo
Kerry M. Empey, et al, Parmacotherapy 22(1):81-87, 2002
Q2
Q3
Q4
97
Kevin Guo
98
Patterson J et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:455-458
18
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
对绿脓杆菌活性 临床疗效 抗生素干预使用 文献报道 抗生素干预使用 后结果
Kevin Guo
+++ ++
+++ 中-重度感染 +++
降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率， 同时恢复三代敏感性， 药物本身耐药率以降低**
--++ 中-重度感染 +
降低ESBL发生率，恢 复三代敏感性,但引起 VRE显著上升***
已证实的临床干预有效数据 可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚南培南
头孢吡肟??
Kevin Guo
3
抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择
哌拉西林/他唑巴坦
头孢吡肟
较广，对厌氧菌，肠球菌和 难辨梭菌无效
亚胺培南
广，包括厌氧菌肠球菌 和难辨梭菌
抗菌谱
广，包括厌氧菌，肠球 菌，难辨梭菌
对厌氧菌活性 对ESBL活性
+++ +++
++ 重度感染 + 降低ESBL发生率， 耐亚胺培南绿脓杆菌 爆发，耐亚胺培南药 鲍曼不动杆菌爆发*
4
*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 **Smith, et al. 1999 (Chest ) ***Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002
67
113
+68.7
Kevin Guo
Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37
5
纽约M.C.Queens医院：1995-96 抗生素干预结果-2
Change in Incidence of Resistant Organisms
产 ESBL肺克 耐亚安培南绿脓杆菌
150 100 50 0
纽约M.C.Queens医院：1995-96 抗生素干预结果-1
1995
所有的头孢菌素用量(g) 亚胺培南用量(g) 产ESBL肺克菌株 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 (每100 病人日). 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 0.75 5558 197 150
1996
1106 474 84 0.48
%的变化
-80 +140 -44 -36
200
DDD/1000 pt. days
6 5 4 3 2 1 0
93 年1-4 月 5-8 月 9-12 月 94 年1-4 月 5-8 月 9-12 月 95 年1-4 月 5-8 月 9-12 月
150 100 50 0
93年1~8月 ESBLs日益严重 93年9 月减少 三代头 孢菌素 使用增 加亚胺 培南的 使用 94年1 月特治 星加入 干预， 与亚胺 培南同 时使用 94年5月开始增加特治星用量，同时减少亚胺 培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率才开始 明显下降
克里夫兰退役老兵医院干预措施
由于病人数量大，无法采取隔离措施
使医务人员了解：过度使用头孢他啶是造成耐药
菌爆发流行的主要原因
鼓励医生用哌拉西林/他唑巴坦用于院内感染经验
治疗
避免或尽量减少使用头孢他啶
13
Kevin Guo
Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24
1,597 5,586 1,669 460 5%* 14%* $380,520
*P<0.05
Kevin Guo
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-45819
抗生素使用与耐药性: 医院B
1
抗生素干预策略
抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐
药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。
抗生素干预药物选择：
广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌
对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLs菌、VRE等 不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）
Kevin Guo 16
医院A抗生素干预结果
指标 住院日 头孢他啶用量 (天) 哌拉西林/他唑巴坦用量 (天) 亚胺培南用量 (天) 头孢他啶耐药率 干预前 26,487 1,433 1,038 70 22% 干预后 26,526 416 1,455 30 15%*
哌拉西林/他唑巴坦耐药率 抗生素费用 *P<0.05
Number
1995
1996
Kevin Guo
Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37
6
亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关 性研究
结论：
1. 2. 在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药 呈显著相关。 亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西 林/他唑巴坦耐药呈显著相关。
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo 21
哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐药率降低--??-- ! !
三代头孢是ESBLs和AmpC酶的强诱导剂，哌拉西林/他做巴坦对细菌产酶 的诱导性极低 目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因
800 700 600 500 400 300 200 100 0
Rice L et al. Clin Infect Dis 1996;23:118-24 Kevin Guo Rice L. Pharmacotherapy 1999;19(8 Pt 2):120S-128S
14
Dr. Patterson 进行的抗生素干预试验
8
西班牙巴塞罗那Bellvitge医院的抗生素干预
从1993年5月出现了明显增高的超广谱b-内酰胺酶 (ESBLs)病菌分离率
病人集中于重症监护病房 92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%) 限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素
开始时使用亚胺培南干预，后来换用哌拉西林/他唑巴坦
36% $68,027
19%* $58,166
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo
17
抗生素使用与耐药性: 医院A
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Q1
Kevin Guo
11
克里夫兰退役老兵医院 耐头孢他啶(产ESBL)肺炎克雷伯菌的分离率变化
30% 25% 20% 15%
30%
10%
5% 0% <5% 1992
15%
1993
1994(1-2月)
Kevin Guo
12
Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24
Intervention
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Q1 Q2 Q3 Q4
Antibiotic Days/1000 pt. days
Ceftazidime Res Pip/Tazo Res Ceftazidime Use Pip/Tazo Use
% Resistance
干预
Pena, et al. Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8
Kevin Guo
9
:
西班牙巴塞罗那Bellvitge医院抗生素干预策略的成效
ICU Incidence Rates
产 ESBL 肺克
非产 ESBL- 肺克
三代头孢用量
7
No. of Episodes/1000 pt. days
30 25 20
% Resistance
140 120 100 80
Antibiotic Days/1000 pt. days
15 60 10 5 0
Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec
Ceftazidime Res P/T Res Ceftazidime Use P/T Use
源自文库
已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性
临床干预有效的依据 可选择药物：不同目的药物选用不同
2
Kevin Guo
用于抗生素干预的药物的选择-有效降低
ESBLs发生率
与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱 对产ESBL细菌有效 药物化学结构与三代头孢菌素的差异
已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性
•多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行
医院A
慢性病患者，长期留置尿管 急性病患者，尤其是实体器官移植病房 医院A为单克隆株 医院B为多克隆株
医院B
PFGE
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo
15
干预措施
•干预措施
医务人员的宣教
上级医生查房 内科大查房 减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏 菌的感染 不实行限制抗生素的政策 强调感染控制措施 接触隔离 对尿或粪便培养进行监测 (医院A)
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
Kevin Guo
10
Pena, et al, Antimocrob Agents Chemother 1998; 42: 53-8
克里夫兰退役老兵医院的抗生素干预报道
该医院肺炎克雷伯菌产ESBL逐年上升，在1994
年初造成暴发流行，是美国1994年以前最大的一 次爆发流行 耐头孢他啶的肺克菌所产的ESBL基因型为TEM26 连续4年的抗生素干预措施 抗生素干预用药为哌拉西林/他唑巴坦
克里夫兰退役老兵医院抗生素干预结果
耐药率(%) 30
25 20 15 10 5 0
Q4 93 Q1 94 Q2 Q3 Q4 Q1 95 Q2 Q3 Q4 Q1 96 Q2 Q3 Q4 Q1 97 Q2 Q3
抗生素用量(g)
头孢他啶耐药率 Pip/Tazo 耐药率 头孢他啶用量 (g) Pip/Tazo 用量 (g/10)
7
Kevin Guo Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
2002年美国肯塔基州Chandler医学中心的抗生素干 预研究结果
1999 头孢他啶用量(g) 头孢曲松用量(g) 亚胺培南用量(g) 9600 2834 229 2000 99 1165 524 P值 P<0.05 P<0.05 P>0.05
40 20 0
96
Kevin Guo
97
98
20
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
A医院+B医院结论
减少头孢他啶用量可以降低头孢他啶和哌拉西林/
他唑巴坦的耐药率 随哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑 巴坦耐药率下降 由于耐头孢他啶肺炎克氏菌减少，亚胺培南的用 量相应减少 抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌并未 增加
医院B抗生素干预结果
指标 干预前 干预后
住院日
头孢他啶用量 (天) 哌拉西林/他唑巴坦用量 (天) 替卡西林/棒酸用量 (天) 亚胺培南用量 (天) 头孢他啶耐药率 哌拉西林/他唑巴坦耐药率 抗生素费用
68,267
2,177 4,891 2,232 569 10% 22% $392,963
61,334
头孢吡肟用量(g)
哌拉西林/他唑巴坦用量(g) 产ESBL肺克菌株分离率(%) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 分离率（%）
0
28889 13% 19%
5396
27922 3% 26%
P<0.05
P>0.05 P<0.05 P<0.05
Kevin Guo
Kerry M. Empey, et al, Parmacotherapy 22(1):81-87, 2002
Q2
Q3
Q4
97
Kevin Guo
98
Patterson J et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:455-458
18
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458
对绿脓杆菌活性 临床疗效 抗生素干预使用 文献报道 抗生素干预使用 后结果
Kevin Guo
+++ ++
+++ 中-重度感染 +++
降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率， 同时恢复三代敏感性， 药物本身耐药率以降低**
--++ 中-重度感染 +
降低ESBL发生率，恢 复三代敏感性,但引起 VRE显著上升***
已证实的临床干预有效数据 可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚南培南
头孢吡肟??
Kevin Guo
3
抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择
哌拉西林/他唑巴坦
头孢吡肟
较广，对厌氧菌，肠球菌和 难辨梭菌无效
亚胺培南
广，包括厌氧菌肠球菌 和难辨梭菌
抗菌谱
广，包括厌氧菌，肠球 菌，难辨梭菌
对厌氧菌活性 对ESBL活性
+++ +++
++ 重度感染 + 降低ESBL发生率， 耐亚胺培南绿脓杆菌 爆发，耐亚胺培南药 鲍曼不动杆菌爆发*
4
*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 **Smith, et al. 1999 (Chest ) ***Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002
67
113
+68.7
Kevin Guo
Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37
5
纽约M.C.Queens医院：1995-96 抗生素干预结果-2
Change in Incidence of Resistant Organisms
产 ESBL肺克 耐亚安培南绿脓杆菌
150 100 50 0
纽约M.C.Queens医院：1995-96 抗生素干预结果-1
1995
所有的头孢菌素用量(g) 亚胺培南用量(g) 产ESBL肺克菌株 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 (每100 病人日). 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 0.75 5558 197 150
1996
1106 474 84 0.48
%的变化
-80 +140 -44 -36
200
DDD/1000 pt. days
6 5 4 3 2 1 0
93 年1-4 月 5-8 月 9-12 月 94 年1-4 月 5-8 月 9-12 月 95 年1-4 月 5-8 月 9-12 月
150 100 50 0
93年1~8月 ESBLs日益严重 93年9 月减少 三代头 孢菌素 使用增 加亚胺 培南的 使用 94年1 月特治 星加入 干预， 与亚胺 培南同 时使用 94年5月开始增加特治星用量，同时减少亚胺 培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率才开始 明显下降
克里夫兰退役老兵医院干预措施
由于病人数量大，无法采取隔离措施
使医务人员了解：过度使用头孢他啶是造成耐药
菌爆发流行的主要原因
鼓励医生用哌拉西林/他唑巴坦用于院内感染经验
治疗
避免或尽量减少使用头孢他啶
13
Kevin Guo
Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24
1,597 5,586 1,669 460 5%* 14%* $380,520
*P<0.05
Kevin Guo
Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-45819
抗生素使用与耐药性: 医院B