新生儿换血疗法

换 血 步 骤
1 环境准备



(1) NICU重症监护室， (2)室温维持在24～26℃， (3)辐射抢救台温度设臵36～37℃， (4)局部紫外线照射消毒。
2 工作人员准备:

换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者 (最好是医生负责);必须了解病史,严格掌握换 血指征;操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手 套。
换血注意事项
3．严格无菌操作,严防因污染导致败血症等其它 感染;严禁气泡进入血管,防止空气栓塞。 4．保持血管通路的畅通:臵管技术和保持通畅在 换血过程中同样至关重要。新生儿高胆红素血症的 警告期发展到痉挛期经过的时间为12～24h ,尤其 是入院前就已经耽误时间的患儿,时间尤为紧急,能 在未达到痉挛期之前换完血,患儿患胆红素脑病的 概率就降低,致残率减少。因此,换血过程中定时用 肝素液冲管、避免人为造成延误时间;同时注意观 察臵管肢体远端皮肤颜色，换血中出现手部皮肤苍 白或轻微紫绀,肤温稍凉,经抬肢、热
换血方法


1．根据换血目的选择合适血源,采用24G 留臵针开放一条动脉和两条静脉通道,在 无菌操作下经外周动静脉以2～ 4ml/kg/min速度同步均匀换血,同时静脉 补钙。 2．换血前后各采集血标本一次，检测胆红素、
血红蛋白、红细胞、血糖、血钙等。
静脉压的测量
换血过程中要注意静脉压的监测，根据静脉压 的高低调整抽注量。正常新生儿静脉压在 0.78kPa即8cmH20以下，每换100ml血时测一次。 如静脉压超过0.78kPa即8eraRO时，要考虑有 血量过多的充血性心力衰竭可能，宜多抽少注， 以降低静脉压。静脉压低时说明血容量不足， 宜少抽多注，一般出入量差额不超过60～70ml。 待静脉压恢复正常后再等量换血。
换血量及速度
换血量通常为新生儿全部血容量的2倍。新生儿血 容量通常为80ml/kg，因此换血量为150～180ml/kg。 换血过程中每次更换血量为10～20ml，这个量是根据 新生儿对换血的耐受力而决定的。每次交换量绝不能 超过总换血量的10％，通常每次量开始用10ml，如全 过程进行顺利，新生儿体重大于2kg者，则以后每次可 交换20ml，有人认为换血速度对胆红素排出量几乎无 影响，因胆红素存在两个区间，而且能很快达到相互 平衡。所以换血时间一般为1～2小时。双倍血容量换 血可换出约85％～90％的致敏红细胞及降低循环中60 ％的胆红素和抗体。
换血注意事项
1．严格执行查对制度，换血前仔细核对患儿床
号、姓名、性别、化验结果、手术同意书等。
2．在心电监护下,动、静脉同步进行换血, 静脉 入血,动脉出血,根据患儿体重、一般情况、心功能 等,强调同步,以保持内环境的稳定; 换血前、中、 后分别留血标本测定胆红素值、血常规、血糖、及
血生化，准确记录输出、输入量及时间。
换血指征 2

“光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍 上升8.6µmol/（L.h）[0.5mg/dl.h]，可视为 光疗失败，准备换血。
换血指征 3



凡符合一下任何一条，并经家属同意者均可考 虑换血： 1、血清TBIL＞342µmol/L(20mg/dl)； 2、血清TBIL＞256µmol/L(15mg/dl)，有严重 感染； 3、有早期胆红素脑病者。
换血注意事项




敷、按摩后好转,考虑为输。入血液温度过低至血管 痉挛所致,如果留臵管道太粗,使动脉管道堵塞或部 分堵塞至循环不畅,拔掉留臵针后症状消失 5 ．严密观察病情变化,连续监测生命体征,尤其 是呼吸监测,高胆红素血症痉挛期,患儿容易并发中 枢性呼吸衰竭 ,所以15min监测呼吸一次。T、HR、 BP、SPO2 和尿量、皮肤颜色等每30 min 监测记录 一次,保持稳定状态,同时要注意患儿保暖。 6．输入的血要保持37℃，注意防止红细胞沉降， 以免输入稀释的血。 7．注意防止并发症的发生。
5 换血


换血通道的连接 静脉端的连接顺序：50ml空针→7号输血针→ 静脉留臵针（用推注式输液泵输入血液）。 动脉端的连接顺序: 动脉留臵针→换血管→三 通管→废输血器（放入脉冲式输液泵里）→废 血瓶（空输液瓶）。 换血 20mL注有肝素生理盐水的空针连接延长管再连 接三通管用推注式输液泵以规定的速度匀速泵 入。
新生儿换血疗法
新生儿室 卢春梅
概

述
新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严 重时可引起核黄疸，造成不可逆的神经系统损 害。换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅 速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段。
换血目的

1、换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血； 2、降低血清胆红素浓度，防止核黄疸； 3、纠正贫血、防止心力衰竭。
换血指征 1





1、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴水 肿、肝脾肿大、心力衰竭者； 2、血清胆红素值超过342µmol/L(20mg/dl)，且主要 是未结合胆红素者； 3、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高 低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清 胆红素量有关外尚有其它因素参与； 4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等 病史者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的 参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核 黄疸症状者，即使血清胆红素达 427.5µmol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占 85.5µmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。 凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。
4 患儿准备
1、患儿应放臵在远红外保暖床上，取仰卧位； 2、换血前禁食6h，或抽出胃内容物，以防呕吐 后再吸入； 3、用苯巴比妥钠10～20mg/kg静脉注射使其入睡； 4、取仰卧位，手脚分别用夹板、棉垫、绷带固 定； 5、术前安臵心脏监护、血氧饱和度监测、血压 监测； 6、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2 条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常 规液体） 7、换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白及碱 性液体，可增加胆红素的换出。
血液选择


血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好， 先臵室内预热，使与体温相接近，库血储存时 间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高， 可以引起致命的高钾血症。 在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低 温（-80℃）保存的冷冻血，解冻后即可使用， 效果满意。
血液的抗凝剂
ห้องสมุดไป่ตู้
⑴肝素：抗凝作用强，每100ml血，只需加3～4mg肝 素，大多数新生儿肝素可在6小时内分解，24小时内 作用消失。库存血不宜用肝素。换血后，按换血时 所用肝素的半量相等的鱼精蛋白中和。肝素血血糖 水平较低，换血时可发生低血糖，每换100ml血可给 25%葡萄糖3ml。 ⑵枸橼酸右旋葡萄糖保养液[ACD(acid citrate dextrose)血100ml中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g， 葡萄糖2.45g]，使用方便，一般输血常用。但保养 液占血量的1/5，血液被稀释，换血后贫血不易纠正。 换血过程中枸橼酸及枸橼酸盐可引起低钙及酸中毒， 必要时每换100ml血，加注10%葡萄糖酸钙2ml。并注 意检测血糖。
后续

换血疗法大大减少死亡率，一次换血后组织内 的胆红素可再回入血浆，加上骨髓活脾脏中致 敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡， 可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前 的浓度。在这种情况下应按换血指征再次换血。
计
换血途径
过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，它是新生儿 生后数天内最容易插入的血管，但因抽注不同步可致 血压波动影响各脏器的平稳供血，且每次抽注过程中 导管内总有约1ml新鲜血被浪费。故近年采用双管同 步抽注法越来越多，双管的途径有用脐动、静脉，也 用桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可全用外周动静脉。 其中以脐动、静脉抽注最畅，如脐动脉插管有困难， 可改用桡动脉。 随着智能输液泵的临床应用，一些医院现在已采 用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血 过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无 污染、并发症少，效果好。
换血的并发症

换血期间可发生以下一些并发症。 1.库血未经逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍。一般 将血瓶臵于室温下预温，应保持在27～37℃之间，如血瓶外加温水 不能超过37℃，以免溶血。国外有螺旋管臵水浴箱中使换人的血液 加温至30～37℃，据称效果满意。使用供血者陈旧的血(3天以上)， 血清钾含量高；高血钾可引起心室纤维性颤动，心脏停搏。 2.脐静脉插管操作时，企图强力推动导管通过，脐静脉穿孔可引 起出血进入腹腔和肝脏。当导管插入太深时。由于导管顶端与心肌 接触或由于快速直接向心脏灌注血液而引起反复的心律不齐。 3.换血同时如有持续静脉补液者应尽量减慢流速，否则会干扰静 脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。 4.换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放臵 在空气中；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插 入前应装满盐水，可指示导管内液体的流向。导管插入后先抽血， 可避免脐静脉的小血块推人引起血栓。 5.用肝素作为抗凝剂者，肝煮用量不能过大，以免引起出血和血 小板减少。 6.换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。换人血液 虽经事前各项检验，但血清性肝炎尚难完全排除。 7.坏死性小肠结肠炎及肠穿孔是由于换血过程中注射时门静脉系 统产生反压，破坏血流到肠道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后 果。
3 物品准备



(1) 通知血库备新鲜血液: ①ABO溶血病或伴G6PD 缺陷者,选用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液; ② Rh血型不符时血型选择原则为Rh血型与母亲相 同;ABO血型与婴儿相同;用枸橼酸抗凝,储存期在3d 内,若保存过久,因衰老红细胞增多,游离钾离子增高 可导致高钾血症。血液臵于37℃水浴箱中预热待用。 (2) 无菌治疗巾、手术衣、适量注射器、心电监护 仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、推注式 输液泵、24G留臵针、废血瓶、三通管等。 (3) 10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5 %NaHCO3 、盐 酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生 理盐水以及气管插管及其它急救物品。
换血医疗文书的要求


1、换血知情同意书，家长签字。 2、换血记录单，专人记录换血过程，并入病 历存档。 3、病程记录中记录“换血记录”。 4、双人核对血液，双人签名，方可用血。
换血后的处理




1．患儿送新生儿室重点护理，继续蓝光光疗，按医嘱正确使 用白蛋白，增加其与未结合胆红素的结合,阻断溶血,减少胆 红素脑病的发生。 2．保持呼吸道通畅:换血后先禁食2～4h ,取平卧位,头侧向 一边,以防呕吐物进入气管造成窒息。术后情况良好者4h后遵 医嘱开始试喂糖水,吸吮正常无呕吐等异常情况可进行正常喂 养出院后可继续母乳喂养。 3．密切观察皮肤颜色,观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、 烦躁、抽搐、拥抱反射、注意观察患儿体温、心率、呼吸、 血压、尿量、神志、肌张力等的改变,注意观察有无胆红素脑 病的早期症状,有无并发症等。 4．维持静脉输液通畅，术后三天内，抗生素预防感染 5．术后每1～3天检验一次血常规，血清胆红素，按黄疸加深 速度每1/2～1天测一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可按 需监测，以便及时处理。 6．用脐血管换血者，换血后脐带包以无菌纱布，倒上消毒过 的1：5000呋哺西林液，保持湿润，以各再用。如脐上切口要 注意预防伤口感染。伤口未拆线前不宜沐浴。
6 记录和观察

要正确记录每次抽血和注入的血量、时间、静脉压、用药、换血 故障等，每15分钟测心跳、呼吸一次；并观察病儿情况变化。 表换血记录 术前情况： 诊断： 手术者： 助手： 记录： 换血日期
时间 /分 抽出血量 呼吸 /分 一次 累计 换人血量 静脉压 一次 出入差 心率 备注(婴儿情况和处理等) 累