房颤围手术期管理

房颤消融围⼿手术期管理理
房颤已经成为新世纪流⾏行行病
Miyasaka.Circulation.2006:119
!⾎血栓栓塞（卒中占80％，外周⾎血栓栓塞占20％）–NVAF卒中率普通⼈人群的5倍
–VAF卒中率普通⼈人群的17倍
!⼼心功能下降
–由于失去⼼心房辅助泵功能
!⼼心律律失常⼼心肌病
–⻓长期的快速⼼心室反应所致
!预激患者房颤的危险
–快速⼼心房激动经旁路路下传⼼心室可能导致室颤
新发现的房颤
阵发性房颤1（能⾃自⾏行行终⽌止）
持续性房颤
（不不能⾃自⾏行行终⽌止）持久性房颤2
房颤的“3P”分类P aroxysmal AF
P ersistent AF P ermanent AF 1持续时间<7天，绝⼤大多数<24 hrs
2复律律⽆无效或⽆无指征
ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002
!查体
–⼼心律律绝对不不⻬齐
–⼼心⾳音强弱不不等
–脉搏短绌（缺脉）!ECG
–P波消失，代之以f波
–QRS波呈室上性
–RR间距不不等
房颤治疗的⽬目标
!减少栓塞及卒中事件
!控制⼼心率，缓解症状
（药物减缓房室结传导，如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）!维持正常⼼心律律
（抗⼼心律律失常药物）
（直流电复律律）
（外科迷宫术）
（导管射频消融）
导管射频消融
1982年年Scheinman消融His阻断SVT
AVNRT、
AVRT、AFL
90年年代初AF
对房颤的理理解…复杂的图谱SVT PAF CAF
Haissaguerre M et al. N Engl J Med 1998; 339:659-666
房颤机制
触发灶触发或驱动阵发性房颤
绝⼤大部分触发灶位于肺静脉内
肺静脉肌袖
肺静脉是阵发性房颤主要
的消融靶点
PV
PV
阵发性房颤的主要机制
⼤大静脉肌袖快速电激动—驱动⼼心房—房颤发作—房颤终⽌止Haissaguerre—father of the focal trigger afib theory
I
II III aVR aVL aVF
房速房扑--------------------- ---------------房颤阵发性房颤的主要发⽣生机理理
APC APC→AF
房颤的消融策略略
!阵发性房颤--环肺静脉前庭作为靶点
（2个圈）
!持续性房颤--环肺静脉前庭+线性消融+基质改良
(2个圈+3条线+复杂电位)
Carto+Lasso指导下环PV前庭消融
成功率85%
简易易安全
围⼿手术期管理理!病⼈人筛选
!术前准备
!术中操作
!术后管理理
病⼈人筛选
推荐筛选标准：
年年龄＜75岁，⽆无栓塞病史，阵发＆持续性房颤
TEE示⼼心⽿耳⽆无⾎血栓，左房直径＜55ｍｍ
导管射频消融治疗房颤适应症：
症状明显的阵发房颤（⼀一线治疗）
病史短、药物⽆无效的症状性持续性房颤（⼀一线治疗）
房颤合并⼼心衰（⼀一线治疗）
术前准备
!全⾯面检查
!抗凝治疗
!抗⼼心律律失常治疗
!⼿手术前最后准备
术前准备
!全⾯面检查
详细询问病史
实验室检查
–⾎血尿尿便便常规、肝肾功能、电解质、⼄乙肝表⾯面抗原、Anti-HIV
–凝⾎血指标：INR、PT、APTT、TT、Fib
–甲状腺功能
影像学检查
–经胸壁超声检查
–胸⽚片：了了解脊柱是否畸形？肺⽓气肿？
–24⼩小时内经⻝⾷食道超声检查
–16排以上多排螺旋增强CT或1.5T以上MRI，术前DICOM 3 连续层⾯面刻盘⼼心电图
–ECG
–Holter
术前准备
!抗凝治疗
阵发房颤：
CHADS2=0，阿斯匹林林75-325mg/d，术前3天低分⼦子肝素6000u⽪皮下注射，术前12⼩小时停⽤用。

CHADS2>=1,华法林林（INR 2.0~3.0）⾄至少3周，术前3天改低分⼦子肝素6000u⽪皮下注射,术前12⼩小时停⽤用。

持续性房颤：
⼝口服华法令（INR控制在2.0~3.0）3~4周。

术前3天改低分⼦子肝6000u⽪皮下注射,术前12⼩小时停⽤用。

CHADS2
⾮非瓣膜性房颤脑卒中危险因素CHADS2评分
CHADS2危险因素评分
⼼心⼒力力衰竭１
⾼高⾎血压１
⾼高龄（≥75）１
糖尿尿病１
既往脑卒中２
术前准备
!抗⼼心律律失常治疗：
胺碘酮可继续使⽤用；
以上；
其它抗⼼心律律失常药物停5个T
1/2
其它药物：ACEI/ARB等继续使⽤用。

术前准备
术前⼀一天：
术前24⼩小时内TEE，确保左房⽆无⾎血栓
向家属详细交待⼿手术成功率（PAF　85%-95%；CAF70%-85%）、⻛风险、预后及费⽤用，签署知情同意书（谈两次⼿手术可能性）
术前6－8⼩小时禁⻝⾷食⽔水
术前30分钟留留置导尿尿（可选）
术前去除患者随身携带的⼀一切⾦金金属物品
1.⼼心脏定位
2.⽣生命体征监测
3.麻醉镇静
4.⾸首次抗凝及持续抗凝
5.导管途径及造影
6.左房标测及导管消融
1. ⼼心脏定位
术中操作
2. ⽣生命体征监测：
⼼心律律、⼼心率
⾎血压
氧饱和度
⼼心电图等
3. 麻醉镇静
咪唑安定联合芬太尼（推荐）
吗啡
4. 抗凝
!⾸首次抗凝：穿房间隔完成后⼀一次性给予普通肝素5000U或按照80－100U/kg的标准给予普通肝素。

!⾸首剂后每⼩小时追加1000U普通肝素。

!灌注导管的灌注盐⽔水按（盐⽔水：肝素）1ml:1u⽐比例例配置。

!肝素盐⽔水（同上）以20ml/h持续冲鞘。

5. 导管途径
–左锁⻣骨下静脉穿刺刺，置鞘，置冠状窦电极
–右股静脉穿刺刺，置两根Swartz8.5F于左⼼心房，以放置
Thermecool导航星标测消融导管和Lasso环状标测电极肺静脉造影
选择性肺静脉造影
⾮非选择性肺静脉造影
环肺静脉消融的简要⽅方法
置管、定⼝口、造壳、消融、验证、补点
导管放置
造壳+消融
造影定⼝口LIPV
RSPV RIPV
LSPV
术中操作：左房标测
术中操作：左房消融
房颤导管消融的并发症!⼼心包填塞
!肺静脉狭窄
!左房⻝⾷食管瘘
⼼心包填塞!原因：
摆CS电极
房间隔穿刺刺
消融导致⼼心肌穿孔：POP !处理理：
中和肝素
⼼心包穿刺刺置管
开胸修补术
肺静脉狭窄
1999.12.27 RSPV消融前后
消融功率30～45W，放电累计1786s 2000.12.02 再造影
左房⻝⾷食管瘘的识别：临床表现!数天之后才发⽣生
!不不具有特异性
"胸痛
"发热
"惊厥
"系统性栓塞
"败⾎血症
"⽩白细胞升⾼高
"CRP升⾼高
Cummings JE. et al. Ann Intern Med. 2006;144:572-574
Anatomic Relationship of the Esophagus and Left Atrium Although the anatomic relationship between the esophagus and LA posterior
wall varied widely, two major patterns of esophageal routes could be depicted
Tsao HM Chest. 2005;128:2581-2587
改变消融策略略!Pappone:左房后壁
"温度低于55°C
"射频能量量应低于50W
"左房消融线应移⾄至左房顶壁!Ren:临近⻝⾷食管处
"温度低于55°C
"射频功率应在30-50W "10－30 S：微泡形成
!消融⽅方案:左房后壁
"温度低于45°C
"射频能量量应低于30W
"左房顶部消融线前移
术后管理理
!消融结束后在透视下拔出导管和鞘管
!监护⽣生命体征
!术后复查⼼心脏超声排查⼼心包填塞
!术后卧床6-12h，压迫⽌止⾎血4h后⿎鼓励床上活动
!可静脉PPI三天，⼝口服PPI⼀一⽉月
!嘱患者进温半流⻝⾷食⼀一⽉月，避免坚硬及热的⻝⾷食物!ACEI/ARB改善左房重构
!观察并发症
急性⼼心脏填塞：突发呼吸困难、烦躁
意识模糊或丧失⾎血压¤HR ¤
症状+低⾎血压+X征可初步诊断
!术后3-5天出现⼼心包炎，伴轻度胸痛，⾃自发性低热，阿斯匹林林即可。

!脑栓塞：脑部CT。

!术后6-10天出现延迟发热，应排除⼼心房-⻝⾷食道瘘，增强CT确诊
术后管理理
!术后服⽤用胺碘酮者— 复查甲状腺功能。

!阵发性AF者术后⽆无需AAD。

!持续性AF者术后服⽤用胺碘酮或普罗帕酮3⽉月，有利利于窦律律维持
术后抗凝
!术后早期为⾎血栓形成⾼高危期，术后4-6h恢复使⽤用LMWH及华法令，INR>2.0 后停LMWH，华法令继续⽤用3⽉月。

!3⽉月后是否继续使⽤用视具体情况，⼀一般CHADS2评分≥2者应继续使⽤用并使INR在2.0-3.0 ，6⽉月后如⽆无AF复发可考虑停⽤用；停⽤用华法林林后可以⽤用阿斯匹林林75-325mg/d；CHADS2 ≤1者服阿斯匹林林。

!出院前建⽴立随访卡，设⽴立专⻔门的随访医⽣生、随访电话和随访⻔门诊!术后1、3、6⽉月Holter随访
!3⽉月后评估疗效
!注意可能的⼿手术并发症
肺静脉狭窄：肺静脉CT。