不孕症诊治规范

促排卵治疗的基本方案
（3－4个周期）
克罗米芬
HCG B超复查
补佳乐
黄体酮
HMG↓ ↓ ↓ ↓ ↓
+--+--+--+--+--+--+-ห้องสมุดไป่ตู้+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
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不孕症的诊断（四大检查之一）
男性精液分析
精子密度 >20x106/L 精子活动率 >50%
a级 >25% a+b级>50％ 畸形率 <35-40%
不孕症的诊断（四大检查之二）
妇科检查
子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛
必要时腹腔镜检查
不孕症的诊断（四大检查之三）
主动免疫缺乏症
封闭抗体缺乏
不明原因
有一部分人实际上是正常的，只是受孕 能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。
确实存在问题，但是现有的诊断方法不 能确诊。
不明原因不孕的可能病因
不良的宫颈分泌物 子宫内膜对早期胚胎的接受性较差 输卵管的蠕动功能不良 输卵管伞端拾卵功能缺陷 黄素化不破裂综合征 轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能不足 精子和卵子受精能力受损 轻度子宫内膜异位症 免疫因素，如抗精子抗体、抗透明带或抗卵巢抗体 腹膜巨噬细胞功能异常 腹腔液中抗氧化功能受损
B超监测卵泡
持续性无排卵或PCOS—— 手术治疗
腹腔镜下卵巢打孔术
卵巢楔形切除术
B超下小卵泡穿刺术
持续性无排卵或PCOS —— 助孕治疗
IVM
不孕症的治疗—— 盆腔因素
粘连分离术 输卵管成形和造口术 子宫内膜异位病灶烧灼术 卵巢囊肿剥除术 输卵管积水切除术 子宫肌瘤剜除术
输卵管手术的手术原则
4. 二甲双胍持续应用到早孕后 停药
不孕症的治疗—— 不明原因不孕症
诱导排卵 诱导排卵＋宫腔内人工授精 辅助生殖技术
不孕症的治疗—— 辅助生殖技术
宫腔内人工授精
不孕症的治疗—— 辅助生殖技术
体外受精
胚胎移植
精子
卵子
胚胎
不孕症的治疗—— 辅助生殖技术
卫生部（2003）14号令《人类辅助生殖技术管理办法》
谢谢！
腹腔镜手术为主，或显微手术； 年龄不超过35岁，参考卵巢功能； 输卵管积水直径大于3cm、结核性、全段梗阻等，不 宜做输卵管疏通手术； 手术中保持动作轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂； 输卵管切除或结扎术注意保护卵巢血供； 尽可能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不少 于4cm；
不孕症的子宫肌瘤手术治疗
阿司匹林；万艾可？
不孕症的治疗——子宫内膜异位症
腹腔镜 药物治疗 助孕技术
不孕症的治疗—— 免疫因素
抑制自身免疫性抗体的治疗
中医药的治疗 主动免疫的治疗
制定一个三个周期的治疗方案
1. 抗自身免疫的治疗：预防性 应用阿司匹林和强的松
2. 促排卵＋监测排卵＋黄体支 持
3. 丈夫淋巴细胞主动免疫治疗 孕后追加治疗
排卵监测
基础体温测定 超声监测卵泡 激素测定 子宫内膜组织学
与排卵有关的激素测定
FSH，LH，E2，T，PRL，P， DHEA-S，Ins，FBS，SHBG， F，17-OHP；
检查的时间； 重复检查的重要性； 各项检查值的意义分析；
激素检测数值的意义
D3 FSH
<4-5u/L 低Gn <10u/L 卵巢反应好 >20u/L 卵巢衰退
不孕症的诊断标准
一对有正常性生活的配偶，没有避孕在一年 后仍不怀孕。
原发性不孕 原先从没有怀孕过。
继发性不孕 原先怀孕过，包括流产和宫外孕。
世界卫生组织的诊断标准。
怎样分析不孕症的病因？
排卵原因（25%-30%） 盆腔原因（30%-40%） 男性原因（30%-40%） 免疫原因（10%-20%） 不明原因（10%-20%）
手术指征的掌握 取决于肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等。 如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理。 子宫肌瘤的手术方法
子宫肌瘤挖除术（经腹或经腹腔镜）； 子宫动脉栓塞术 射频手术 术后怀孕的时机
不孕症的治疗—— 宫腔镜检查和手术
子宫纵隔
子宫内膜息肉
宫腔镜下纵隔切除：术中置环；1-3月后宫腔镜取环加检查； 子宫内膜息肉刮出：子宫内膜慢性炎症。>2cm直径对妊娠肯定影响； 刺激子宫内膜生长的治疗 ： 雌激素的使用；中药的配合；
我们所面临的严重问题
在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三 级卫生机构就医。 广大的基层医疗单位缺乏规范和有效的诊治不孕和不 育的训练、技术和设施。 以盈利为目的的非法医疗行为泛滥，主要表现为过度 检查和过度治疗。 行政部门缺乏有效的监控手段。 媒体和广告业的助纣为虐。 人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。
不孕症在全世界的发病率
美国 北欧 发展中国家 上海 重庆
在不孕不育的人群 中需要借助辅助生 殖技术的夫妇约占 5％。
8.4% （1995） 8.4-21% （1994） 10-30% （1995） 10-15% （1986） 8.4% （2006）
全球不孕症发病率增高的原因
妇女社会地位的改变，使婚育年龄延迟； 避孕方法的广泛采用； 人工流产的失控； 环境和生态问题的严峻； 经济条件的恶化；
适应症：
♦体外受精和胚胎移植（IVF）的适应症。 ♦单精子卵浆内注射（ICSI）的适应症。 ♦胚胎种植学遗传学诊断（PGD）的适应症。 ♦接受卵子赠送的适应症。
禁忌症：
♦辅助生殖技术的禁忌症。
不孕症的治疗—— 辅助生殖技术
夫精人工授精
夫精人工授精的适应症。 夫精人工授精的禁忌症。
供精人工授精
供精人工授精的适应症。 供精人工授精的禁忌症。
我们需要进行的工作
建立不孕不育的规范化诊治标准； 不孕症诊治中心的机构设置； 专职人员的技术培训； 流行病学调查和数据库建设； 诊治技术和硬件设备的标准化； 质量控制和政府监督。
生殖中心进修人员培训目标和证书
临床部分的培训方案
实验室部分的培训方案
辅助生殖技术 生殖中心人员
基层医院不孕 不育专业人员
DHEA-SO4
>8.2umol/L 高雄
SHBG
18-114nmol/L
D3 E2
>80pg/L卵巢功能 ？ 黄体功能
卵泡期动态监测： 卵巢过度反应 卵巢反应不良
p >15ng/ml 有排卵，
且黄体功能正常； 10-15ng/ml不能确定, 需重复测定； 3-10ng/ml 黄体功能 3ng/ml 肯定未排卵
药物 手术 辅助生殖技术
持续性无排卵或PCOS —— 药物治疗
一般治疗：
1.改变生活方式和节奏； 2.减轻体重10-15%；
胰岛素增敏剂
1. 二甲双胍的使用； 2. 罗格列酮等其它剂型；
降低雄激素：
诱导排卵促进怀孕
1.达英-35；或其他避孕药； 1. 克罗米芬
2.氨体舒通；
2. HMG
3. 芳香化酶抑制剂
不孕症的诊断（四大检查之四）
子宫输卵管造影
双子宫畸形
输卵管积水
不孕症诊断与不孕结局的关系
1．与妊娠结局直接有关的测试：①精液分析、 ②黄 体中期孕酮的测定和排卵监测、 ③子宫输卵管造影或腹腔镜诊
断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无 排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕。
10-20u/L 随数值的 卵巢反应
FSH反复>18u/L 促排卵成功率很低
D3 LH
<2u/L 低Gn? >10u/L 高雄！ >5u/L 高雄？ LH/FSH 高雄！
排卵前早熟LH峰 排卵前36小时峰
PRL
高泌乳素血征 垂体腺瘤：巨大腺瘤
微小腺瘤
PCOS 子宫内膜异位症
T
>2.8nmol/L 高雄
不孕症诊治规范的建设
江苏省人民医院临床生殖中心 刘嘉茵
江苏省人民医院生殖中心
生殖中心成立于1998年。 是江苏省生殖医学重点实验室的临床部分。 是国家卫生部第一批通过审批的生殖医学中心。 是江苏省卫生厅的医学重点学科。 是国家生殖医学重点实验室的培育基地。 是生殖医学博士学位授予点。 省生殖健康和不孕症质量控制中心。 卫生部辅助生殖技术培训基地。
排卵原因
卵巢早衰 持续不排卵和多囊卵巢综合症 性腺发育不良 卵泡黄素化不破裂综合征 高泌乳素血征和垂体衰竭 黄体功能不足 低促性腺激素
盆腔原因
输卵管不通，积水或梗阻 子宫肌瘤 子宫畸形 子宫内膜异位症 盆腔粘连
男性原因
少、弱、畸精症和无精症 性功能异常
免疫原因
自身免疫抗体
抗心磷脂综合征 抗精子抗体 抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体
2．与妊娠结局不直接有关的测试：仓鼠卵穿透试验、
性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。 这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。
3. 似乎与妊娠结局无关的测试 ：子宫内膜时相、精索
静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠 结局无关，或缺乏随访资料。
不孕症的治疗—— 排卵障碍