心脏听诊2(心脏杂音)

间 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋 间
杂音一般沿着血流方向传导。不同疾 病传导方向不一样。 例如
Mitral insufficiency：向左腋下、左肩 胛下区传导。 Mitral stenosis：局限，不传导。 Aortic insufficiency：向心尖部，或沿 胸骨下传。 Aortic stenosis：向颈部传导
呼吸影响
呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音
的强度。 如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺 动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动 脉瓣杂音增强。
运动
血流加速，杂音增强。
杂音描述举例
Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样 递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加 强。 Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼 气末加强。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期 叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼 气末增强。
肋间，连续性，粗糙的机器样。
四、杂音强度与形态
强度：杂音的响度变化 影响因素：
狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩
力
强度分级：
根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级。舒张
期杂音不分级。 记录法：2/6级；3/6级 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级， 为器质性杂音。
功能性
二尖瓣区 舒 张 期 三尖瓣区 无 无 无 无 无 器质性 有 有 有 少见 有 机器样 相对性 Austin-Flint 无 无 有 无
主动脉 瓣区 肺动脉 瓣区 连 胸骨左缘 续 2 肋间 性
心包摩擦音
（Pericardial Friction Sound)
心包炎症，脏、壁二层增厚、粗 糙磨擦产生。 特点
杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变 化规律所构成的声波形态。 常见类型：
递增型：Mitral stenosis 递减型：Aortic insufficiency 递增递减型：Aortic stenosis
连续型：patent ductus arteriosus
一贯型：Mitral insufficiency
心脏听诊（2）
Cardiac Murmurs (心 脏 杂 音)
心脏杂音的概念
指心音、额外心音以外的异常声音。 它来自心壁、血管壁的震动 特点：
性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音
对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
血管壁 流速
一、血流速度
各种液体有一个临界 速度（常数Re），超 过这一速度时，液体 就变为湍流。 雷诺常数Re=RDV/γ。 R—血管半径；V—血 流速度；D—密度； γ—粘度系数。
三、性质（1）
柔和/粗糙 的程度 杂音粗糙 杂音柔和
杂 音 性 质
人们共知的 声音来形容
吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样
三、性质（2）
指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。 不同病变有不同的杂音性质。 不同性质的杂音具有不同的临床意义。
杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和 常为功能性杂音。 例如：
一般来讲：Βιβλιοθήκη Baidu
器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，
3/6级以上，有传导。 功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以 下，局限（不传导）。
五、体位、呼吸、运动的影响
体位
某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血
流更靠近体表；或影响了回心血量。
例如
Mitral stenosis 左侧卧位清楚 Aortic insufficiency：前倾坐位清楚 由卧位变为站立位时，杂音减弱。
粗糙、搔抓样； 心前区皆可闻及
前倾坐位更清楚
意义
各种心包炎
血管检查
脉搏（脉率，脉律，紧张度，强度，脉波） 脉波（正常，水冲脉，交替脉，奇脉， 无脉） 血压 血管杂音（动脉杂音，静脉杂音）
周围血管征
水冲脉 枪击音 杜氏双重杂音 毛细血管搏动征 见于重度主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫 血
Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹
风样。
Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷 鸣样（隆隆样）。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期， 叹气样（泼水样）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３
杂音的临床意义
1、杂音与心脏病的关系
心脏病可以产生杂音 有心脏病未必有杂音 有杂音未必有心脏病
2、功能性与器质性杂音的鉴别
功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。 器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。 相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、 瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全， 称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的 杂音为相对性杂音。
V （血流速度 快） ，Re ，产 生湍流。 液体粘度减低，越 容易形成湍流；则 γ ，Re 。故贫血 者易有杂音。
二、瓣膜或通道的狭窄
血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、 通道而产生杂音。 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。
狭窄
相对 狭窄
三、关闭不全
原理同狭窄
舒张期血 流 收缩期 血流
二个相对性杂音
Graham-Steell`s murmur
各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对
性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期 递减型杂音。鉴于mitral stenosis 、肺动脉高 压。
Austin-Flint`s murmur
在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二
四、异常通道
血流通过心腔内、或大血管的异常通道时， 形成湍流。
五、心腔内的异常漂浮物
心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。
六、血管扩张
杂音听诊要点
一、最响部位与传导方向
每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位 主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。 例如
Mitral stenosis ：二尖瓣区最响 Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响 Ventricular septal defect：胸骨左缘３、４肋
尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒 张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。
收缩期杂音的临床意义
功能性
二尖瓣区 收 缩 三尖瓣区 有 一般无 无 多见 无 器质性 有 极少见 有 有 有 相对性 有 多见 有 有 无
主动脉 瓣区 期 肺动脉 瓣区 胸骨左缘 3、4肋间
舒张期杂音临床意义
鉴别杂音是否传导而来？
二、时期
即杂音发生于收缩期或舒张期。 根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂 音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。 Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间， 连续性。