围术期深静脉血栓形成

围术期深静脉血栓形成

一、围术期深静脉血栓形成的发生率

深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）。腘静脉以上（含腘静脉）深静脉血栓形成为近端深静脉血栓形成，主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓形成，腘静脉以下深静脉血栓形成为远端深静脉血栓形成，指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。

西方国家有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于上个世纪的70～80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院病近端深静脉血栓形成的发生率约4.8/10 000。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%，不同种类手术静脉血栓发生率为腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%～27%，泌尿科手术，尤其是前列腺手术21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%~54%，心脏手术1.5%~2.5%。因此，在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。

我国围术期深静脉血栓形成的发病率并不十分清楚，长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓，深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不致对手术病人的预后构成重要的影响。

北京大学人民医院吕厚山教授对1997年11月至1998年5月51例髋膝关节置换术的病人术后3～13天里行下肢静脉造影，确诊有24例病人下肢出现深静脉血栓，占47％，其中近端深静脉血栓形成为7例，占17.6％，远端深静脉血栓形成为15例，占29.4％。

2003年2月～2003年4月，北京大学第一医院麻醉科入选233例大手术病人，于术后3～10天以加压超声的方法，检查了解深静脉血栓形成的发生率，结果总的深静脉血栓形成检出率为47.64%，其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室化分，普通外科发病率49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿外科47.2%，骨科35%。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉血栓形成的发生率仍为43.59%（17/39）。

2004年北京大学人民医院骨科观察了95例128个人工髋关节、膝关节置换术后深静脉血栓形成情况，平均年龄60岁（23～78岁），术前和术后7～10天采用彩色多普勒检查双下肢深静脉血栓形成发生率，结果显示术后45例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率万47.4％，其中无症状者占57.8％（26/45），女性、肥胖和骨水泥的使用使术后深静脉血栓形成的风险增加，分别增加到10.008、3.094和8.887倍。

2004年北京大学第一医院麻醉科在观察使用物理方法减少围术期深静脉血栓形成时，连续观察了胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等）等病人240例，其中60例病人未用任何防治措施，术后3～8天经加压超声检查，有49.3％的病人下肢深静脉血栓形成。

2005年北京大学第一医院麻醉科观察了147例髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术的病人，平均年龄68.3±10.3岁，女性102例，男性45例，61例接受膝关节矫形手术，56例接受髋关节矫形术，30例接受髋部骨折内固定术。术后2周使用超声检查发现62例病人下肢深静脉血栓形成，占42.2％，接受单侧肢体手术的病人（142例），深静脉血栓发生率为42.3％，其中左侧深静脉血栓形成占33.3％，右侧深静脉血栓形成占43.3％，双侧出现深静脉

血栓为23.4％，45％的病人深静脉血栓出现在手术侧，31.7％的病人深静脉血栓出现在非手术侧。

从上述不同的医院，不同的研究者，使用不同的检测方法对我国大手术病人术后深静脉血栓形成发生率调查结果来看，大手术后深静脉血栓形成的发生率都极为近似，接近45％左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到2.5％。

二、围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素

静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。深静脉血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分。1856年法国病生理学家Virchow明确地指出血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件。

1、血管损伤：手术操作和体位压迫，关节置换手术骨水泥的热效应和大腿止血带等都有可能引起血管损伤，特别是出现血管内皮损害，静脉穿刺置管直接损伤静脉血管内皮。血管壁损害后血小板发生黏附、聚集和释放反应，在凝血酶作用下，产生血栓素A2，使血小板进一步聚集，血管收缩，促进血小板血栓的形成。暴露的胶原可激活内源性凝血途径，破坏的血管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径，形成红色血栓。同时由于应激作用，血中儿茶酚胺增加，血小板反应性增高。

2、高凝状态：手术创伤血管破损出血后，机体将动员一切凝血机制以阻止机体失血。手术时病理组织和正常组织均可遭到侵袭，破坏的组织和渗出液是促凝活性很强的组织凝血活酶，组织凝血活酶进入血流，组织因子释放，激活外源性凝血途径。手术损伤血管内皮，使内皮下胶原和纤维暴露，可激活内源性凝血途径，形成红色血栓。全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激（凝血酶、腺苷、肾上腺素和胶原等）而发生积聚，组织损伤可以增加血小板的黏附性和积聚性，大手术后1~10天，约50%病人血小板数逐渐升高，可增至术前的2~4倍，这些增加的血小板体积增大，黏附性和积聚性增高，释放反应增强，花生四烯酸代谢产物增多。

大手术后抗凝血酶III、蛋白质C和纤溶酶原的血浆浓度减低。某些病人本身的病生理改变就有可能在围术期呈现高凝状态。

3、静脉血流减慢：术前活动减少、麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床等都使静脉血流明显减慢。腹部手术后腹胀、肠麻痹或半坐位，致使髂静脉和下腔静脉血液回流受阻。围术期低血压、血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。我们测定了门诊正常活动病人下肢血流的速度是15.4±6.1cm/s，卧床的术后病人下肢的血流速度是9.6±2.8cm/s，下肢血流速度减慢了37.7％。血管内血流速度减慢后，将改变血管内正常的层流状态，使血液中的有形成分，特别是血小板更多地接近血管壁，如果血管内皮异常，就非常容易形成血栓。

4、静脉血栓形成的危险因素

年龄大于40岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现围术期深静脉血栓。对围术期深静脉血栓形成危险因素的判定可参照血栓危险因素评估表。

我们对髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术术后深静脉血栓形成的危险因素分析结果显示，术中使用麻黄碱和麻醉时间延长使髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术术后深静脉血栓形成的发生率显著增加，术后白细胞显著增高与术后下肢深静脉血栓形成明显相关。术后采用硬膜外病人自控镇痛能够减低术后深静脉血栓形成的发生率。抗凝血酶（A T）基因5’未翻译区相差76bp的短/长（S/L）片断长度多态性与术后下肢深静脉血栓形成明显相关，SS基