甲状旁腺超声诊断
甲状旁腺超声诊断
中国协和医科大学
北京协和医院
主讲人：张缙熙
历史
?国外1975年A r i m a报道B型超声诊断甲旁亢。先后有
D u f f y,S i m e o n e,S c h e i b l e,R e a d i n g及M o r e a u等。
?国内张缙熙1985年首先报告，1994年应用B超及彩超总结，判断甲状旁腺功能亢进。
解剖
?位置：位于甲状腺两侧叶的背侧共有四个甲状旁腺。异位仅为2%—3%。
?形态：据W A N G报道：根据尸检的结果有8种形态。位于甲状腺上极有平饼形及树叶形，下极有圆形，椭圆形及泪珠形，少见的有腊肠形，杆状形及蚕豆形。
正常成人甲状旁腺
?长×宽×厚=5m m×3m m×1m m
?最大为：12m m×12m m×1m m
?最小为：2m m×2m m×1m m
甲状旁腺生理作用
?由甲状旁腺内主细胞分泌甲状旁腺激素（P T H）进行调节，如分泌过多可引起甲状旁腺功能亢进而造成钙、磷代谢障碍。
仪器与方法
?仪器:应用高频探头7.5—10M H z
?查前准备:无须准备,对骨质疏松者,减少搬动,避免骨折.?体位:仰卧位.
?方法:用直接法注意甲状腺上,下极背侧,颈侧方及胸骨上窝等,应全面探测.
甲状旁腺正常声像图
?由于甲状旁腺较小厚度仅1m m,又与甲状腺回声相似,故超声不易显示;如增大达6～1５m m时,即可发现,有5‰甲状旁腺在盲区内.
甲状旁腺增生声像图
?多发甲状旁腺增大,常由于肾功能衰竭,尿毒症引起.
?双侧性增大,呈梭形,椭圆形或分叶状,无明显包膜.
?内部呈低回声或弱回声结节.
?C D F I呈点状血流分布,位于周边及内部,如在下极,位于甲状腺下动、静脉的后方.
甲状旁腺腺瘤声像图
?位于甲状腺上下极背侧,发现增大呈圆形、椭圆形,边界光滑、整齐,有包膜,占甲旁亢的80%.
?内部回声偏低,如有出血或囊性病变时,显示无回声区.
?单发多见,很少为多发或双侧.
?C D F I显示血流丰富,环绕腺瘤及进入腺瘤内,可探及高速血流信号.
多发性内分泌腺瘤
?本病简称：M E N,常累及多个内分泌腺体。
?分为三型:M E N-Ⅰ型,主要累及甲状旁腺,胰腺及垂体;M E N-Ⅱ型主要累及甲状腺髓样癌,嗜铬细胞瘤等；混合型。
?协和医院(1996年)总结16例,其中10例累及甲状旁腺.
甲状旁腺腺癌声像图
?仅占甲状旁腺肿瘤的1%～2%。
?肿瘤体积大,生长快,内部呈低回声,向周围组织侵犯.?除有典型的甲旁亢外,复发时,内部有钙化.
甲状旁腺超声诊断显示率
?W A N G对645例正常成人甲状旁腺尸检发现平均为5m m ×3m m×1m m.故多数作者认为难以显示,但对于增生或腺瘤,则易显示.
?对原发性甲旁亢的敏感性为66%～84%.
四种影像检查对甲旁亢效果
?人次敏感性%特异性%正确率%
?B超64649286
?彩超15929695
?C T30369984
?核素108010095
甲状旁腺超声的进展
?提高仪器的分辨力.
?应注意甲旁腺特点,腺瘤占甲旁亢80%.
?C D F I可以发现腺瘤内丰富血流具有特征性,甲状腺下动脉走行有助于鉴别肿瘤来源.
?各种影像联合应用,可提高诊断水平,核素与超声是首选方法.
甲状腺超声检查规范指南 版
厦门市甲状腺超声检查规范指南（2016年版） 一．超声检查适应症： 1.临床出现甲状腺相关症状或体征 2.核素、CT或实验室检查发现甲状腺异常 3.甲状腺外科手术前、术中及术后评估 4.甲状腺病变的随访 5.甲状腺活检、消融或其他介入手术的定位 二．超声检查方法 检查前一般无需特殊准备。行颈部I131放射治疗的患者需在治疗1个月后再行甲状腺超声检查；行ECT检查的患者需在1周后再行甲状腺超声检查。 1.检查体位 (1)仰卧位：为常规体位，在颈后及双肩后垫一枕头，头稍后仰，呈头低颈 高位，充分暴露颈前及侧方。 (2)侧卧位：如一侧甲状腺明显肿大，可采取侧卧位，分别检查甲状腺左、 右叶。检查两侧颈部淋巴结时，也可采用侧卧位。 2.扫查方式 原则：包含所有甲状腺组织（两侧叶、峡部、锥状叶） (1) 横切扫查时，左右叶分别从上向下滑行扫查，直至甲状腺下极消失为止。 (2) 纵切面扫查时，可沿甲状腺左右叶的长径扫查，由外向内或由内向外做 一系列的纵切面滑行扫查。 (3)任意角度切面，针对感兴趣区的任意角度多切面扫查，评估感兴趣区超 声特征。 (4)甲状腺血管扫查：彩色/能量多普勒检查，探测甲状腺实质血流、结节血 流以及甲状腺大血管情况（甲状腺上动脉）。 (5)甲状腺周围颈部软组织：扫查范围为颈前、颈侧区。有无异常回声，有 无异常淋巴结病变。 图1 在左右侧叶纵切面上极扫查甲状腺上动脉，（左图）； 甲状腺周围颈部软组织颈前颈侧区扫查范围（右图）
3.检查程序 (1)检查内容 ①甲状腺弥漫性病变（整体） a）体积：增大（上下径＞6cm，前后径＞2cm，横径＞2cm，峡部前后径＞ 0.5cm）、正常、缩小（两侧叶体积之和小于6cm3） b）包膜：清晰，模糊或中断 c）实质回声：分布（均匀或不均匀），强度（正常，减低或增高），粗细，网格 d）血流：丰富、正常、减少 e）PW：甲状腺上动脉内径有无增宽，流速有无增快，RI有无升高或降低一般无法做定性诊断。 一些典型弥漫性疾病表现： Graves病：甲状腺体积弥漫性增大，实质回声减低，血流较丰富，甲状腺上动脉PSV增快。 桥本氏甲状腺炎：甲状腺体积增大或大小正常，实质回声增粗，呈网格状，内或见小片状低回声区。 甲减：甲状腺体积明显缩小，回声减低增粗，血流正常或丰富。 ②甲状腺结节 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺出现一个或多个组织结构异常的团块（内分泌学定义） 甲状腺内散在的病灶，影像学检查能将其和周期甲状腺组织清楚分界（2009美国甲状腺协会ATA定义) 超声评估： a）部位：两侧叶上、中、下三区，加上峡部，共7个区域。 b）数目：单发，多发 c）大小：一般在纵切面上测量，上下径、前后径、左右径 d）A/T：A/T≥1，A/T＜1 e）结节边缘形态：不规则（分叶状，成角、蟹足状），椭圆形或圆形，直立状 f）结节的边界：清晰，模糊不清 g）周边声晕：完整，不完整，无；厚声晕（＞2mm），薄声晕（≤2mm）； 均匀声晕，不均匀声晕 h）内部结构：实性，实性为主（实性成分＞50%），囊性为主（囊性成分＞50%），囊性 i）回声水平：高、等、低、极、无（与甲状腺实质回声相比） j）回声均匀性：均匀、不均匀 k）后方回声：增强、衰减、侧边声影、混合性改变、无变化 l）钙化：微钙化（＜2mm），粗钙化（＞2mm），弧形钙化，无钙化 m）浓缩胶质：点状强回声后伴彗星尾征 n）血流信号：周边型，中央型，混合型，无血流型 o）RI：高＞0.7，不高＜0.7 超声鉴别诊断： a）定位鉴别：与甲状旁腺、食道、淋巴结、其它邻近器官疾病鉴别
无功能甲状旁腺腺瘤一例
·病例报告· 277? ? 中华普通外科学文献 （电子版） 2018年8月第12卷第4期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ）, August 2018, Vol. 12, No.4 无功能甲状旁腺腺瘤一例 刘新承1?陈焕杰2?韦树建1?吴国长1?宁进尧1?孙海清1?郑桂斌1?郑海涛1 DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2018.04.016 前2位作者对本文同等贡献 基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（2017WS167） 作者单位：264000 青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院甲状腺外科1；266071 青岛大学2 通信作者：郑海涛，Email ：zhenghaitao1972@https://www.360docs.net/doc/e213077485.html, 患者女，60岁，因发现左侧颈部肿物4 d 于2016年10月5日入院。患者4 d 前无意中发现左侧颈部隆起，大小约2 cm ×2 cm ，有压痛，无发热、颈咽部疼痛，无局部红肿、双手震颤、心悸、胸闷憋气、饮水呛咳、吞咽不适、手足抽搐、呼吸困难、声音嘶哑等症状，病程中肿物无短期内明显增大、局部胀痛感，患者既往无颈部放射史，否认家族性遗传病史。体格检查：颈软，无抵抗，气管居中，颈部无畸形，活动可，声音无嘶哑，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺左叶略肿大，可及肿物约2 cm ×3 cm 大小，质韧，边界清楚，活动度可，随吞咽上下活动，有压痛，无震颤、血管杂音。右侧甲状腺未见明显肿大，颈部未及明显肿大淋巴结。实验室检查示：甲状腺功能六项未见异常，降钙素<0.50 pmol/L ，甲状旁腺素50.03 pmol/L （参考值 15.0~ 65.0 pmol/L ），癌胚抗原1.92 μg/L ，血沉ESR 49 mm/h ，血钙 2.25 mmol/L （参考值2.11~2.52 mmol/L ），余均未见异常。于本院行甲状腺超声检查示：甲状腺实质内可见多发大小不等、不均质回声结节，大者左侧约1.0 cm ×0.8 cm ，右侧约0.8 cm × 0.6 cm ，边界清，未见明显血流信号，左叶下极下外侧见范围约3.7 cm ×1.2 cm ×1.2 cm 不均质回声区，边界欠清，未见明显血流信号。双侧颈部未见明显肿大淋巴结（图1）。增强CT 检查示：甲状腺双侧叶内见多发结节样低密度影，扫描右叶上极低密度影未见强化，边界清楚，左叶中部1枚明显强化，余双叶结节弱强化，边界欠清。颈部左侧（甲状腺左叶后方）见条索软组织密度影，增强扫描不均匀强化，壁明显强化，期内未见强化，边界清楚，大小1.1 cm ×1.1 cm ×3.4 cm ，与邻近气管、血管及甲状腺左叶分界尚清。双侧颈动脉鞘周围未见明显肿大淋巴结。10月7日超声引导下左侧颈部肿物穿刺病理结果未见明显肿瘤细胞。完善相关辅助检查，排除手术禁忌，在气管插管全身麻醉下行左侧颈部肿物切除术，手术探查见左侧甲状腺体积正常，其后下外侧可及1 cm ×1 cm ×2 cm 大小质韧肿物，实性，与甲状腺界清。周围未见明显肿大淋巴结。参照术前沟通意见，患者及家属拒绝双侧颈部探查，遂行左侧颈部肿物切除术。右侧方翻起左侧甲状腺后外侧，寻至左侧喉返神经，向胸侧于其浅表面游离，紧贴甲状腺腺体剥离肿物，于左侧喉返神经浅面完整切除肿物及周围脂肪组织。术中快速病理示：良性病变，不除外肉芽肿性炎伴坏死。术闭，患者发音良好。 术后病理示：左侧颈部肿物病变符合甲状旁腺腺瘤伴出血坏死囊性变并见纤维肉芽组织增生（图2）。复查示：血钙 2.10 mmol/L （参考值2.11~2.52 mmol/L ），甲状旁腺素 38.85 pmol/L （参考值 15.0~65.0 pmol/L ），患者术后恢复可，于10月16日拔引流管出院。术后随访半年，复查甲状旁腺素正常，超声未见其他旁腺增生，临床无不适。 讨论 甲状旁腺位于甲状腺侧叶的后方, 呈椭圆形或扁平形，外观呈黄色或棕红色,上甲状旁腺起源于第4咽囊，下甲状旁腺起源于第3对咽囊，超过80%的人有4个甲状旁腺，上甲状旁腺多在环状软骨水平甲状腺侧叶后方的内侧，而下甲状旁腺多位于侧叶后方靠外侧，近甲状腺下动脉与喉返神 经相交处水平［1］ ，上甲状旁腺位置变化较小，多位于甲状腺附 近，下甲状旁腺位置变化较大，可见于胸腺内、甲状腺内、前纵膈内、颈动脉鞘、胸骨上窝等位置。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，主要作用于骨及肾脏，调节体内钙的代谢并维持钙和磷的代谢。甲状旁腺腺瘤为甲状旁腺的良性病变，85%~90%的甲状旁腺功能亢进是由甲状旁腺腺 瘤引起，为其首要原因［2］,其中单发最多见，偶见2~3个腺瘤同 时发生。而10%~15%的甲状旁腺功能亢进则为甲状旁腺增生、甲状旁腺癌等引起。患者首诊多在泌尿外科、骨科、内分泌科等科室，以泌尿系结石及骨骼改变为主要临床表现，往往容易造成误诊。甲状旁腺腺瘤的诊断多是体检行甲状腺超声发现或在发现甲状旁腺功能亢进的基础之上行影像学检查以明确。甲状旁腺功能亢进患者电解质出现高血钙、高尿钙及低血磷，其定性诊断主要为血钙和甲状旁腺素的共同升高。 无功能性甲状旁腺腺瘤应与甲状旁腺癌、甲状旁腺腺瘤及无功能性甲状旁腺囊肿相区别。超声操作简单、安全、无创、可重复性强，已成为甲状旁腺病变术前定位的首选，相关文献 显示，超声诊断甲状旁腺病变的灵敏度可达90%［3］。常婷等 ［4］研究显示，超声对于下甲状旁腺病变检查率明显高于上甲状旁腺，但超声不易发现异位的甲状旁腺病变，需要借助核素显像等其他相关检查才能对异位的甲状旁腺予以定位。CT 具 图1 超声示双侧颈部未见明显肿大淋巴结，左叶下极下外侧见 范围约3.7 cm×1.2 cm×1.2 cm 不均质回声区，边界欠清，未见明显血流信号 图2 术后病理示甲状旁腺腺瘤伴出血坏死囊性变并见纤维肉芽组织增生（HE 染色，×200 ） 1 2
甲状旁腺癌诊治专家共识
甲状旁腺癌诊治专家共识 甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma)是罕见的内分泌恶性肿瘤，不仅临床表现多样、而且常有远处转移，需要多次手术。第1次手术时完整切除病灶是提高生存率的核心外部因素，但该疾病在病理上很难与良性病灶鉴别。因此，提高临床医生识别和诊治甲状旁腺癌的水平极其重要。 为规范我国甲状旁腺癌的管理，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会、中国研究型医院学会罕见病分会，组织全国内分泌科、普通外科、影像学、病理学专家，结合国内外文献和临床经验，共同讨论制定诊治甲状旁腺癌专家共识，并通过建立全国性甲状旁腺癌登记注册系统，开展队列和随访研究，提高我国的甲状旁腺癌诊治水平。 一、甲状旁腺癌流行病学特点 甲状旁腺癌是最为罕见的癌症之一，其在所有癌症中所占的比例约为 0.005%，总体年发病率每百万人口不到1例。例如，芬兰的全国性注册研究中，甲状旁腺癌发病率2000年至2013年为7.14/1 000万人。美国癌症监测、流行病学和最后结局(SEER)注册数据库显示，2000年至2012年甲状旁腺癌的发病率为0.36/100万人。 在原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism, PHPT)中，甲状旁腺癌为罕见病理类型，多数西方国家报告不足1%，印度、意大利及日本的报告中为5%～7%；1958年至2005年间北京协和医院280例散发性PHPT患者中腺癌的比例为7.1%，上海瑞金医院在2000年至2010年诊断的249例PHPT中，腺癌比例为5.96%，明显高于美国。尚不清楚甲状旁腺癌在PHPT 中所占比例的不同是由于病理诊断标准还是地域差异所致。 二、甲状旁腺癌病因和发生机制 甲状旁腺癌的确切病因尚不明确。目前多认为甲状旁腺癌的发生可能是新生的，而非由良性腺瘤转化而来，这是由于甲状旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改变。近年来，甲状旁腺癌在分子发病机制的研究上取得了一些进展。 CDC73/HRPT2基因的失活性突变与甲状旁腺癌的发生有关，散发性甲状旁腺癌中CDC73/HRPT2基因突变检出率约46%～70%。这是一种抑癌基因，编码531个氨基酸的parafibromin蛋白，通过减少细胞周期蛋白D1(CyclinD1)的表达抑制肿瘤的发生。甲状旁腺癌的组织中，parafibromin蛋白表达缺失或减少，而CyclinD1蛋白表达过量。CDC73/HRPT2基因的胚系失活性突变还与甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(HPT-JT)、家族性孤立性甲状旁腺功能亢进的发生有关，在HPT-JT中甲状旁腺癌的发生率约占15%。
少见甲状旁腺腺瘤2例_于国志
第6期李介秋,等:腹主动脉瘤的外科治疗附46例报告 [2]Upchurch GR Jr,Proctor M C,H enke Pk,et al.P red i ctors of Severe M orb i d ity and d eat h after elective aboda m iral aorti c aneu rys m ecto my i n patients w it h chron i c obstru cti ve pu l m onary d i sease[J].J Vasc Su rg,2003,37(3):594-599. [3]舒畅,吕新生.腹主动脉瘤的治疗[J].中国普通外科 杂志,2003,12(6):435-438. [4]Arko FR,H ill BB,Olcon C.et a l.E ndovscular repa i r re- duces early and l ate m orb i d ity co m pared t o open surgery for abdo m i nal aortic aneurys m[J].J E ndovasc Ther,2002,9 (6):711-718. 文章编号:1005-6947(2007)06-0525-01 #病案报告#少见甲状旁腺腺瘤2例 于国志,许元鸿,张浩,郭仁宣 (中国医科大学附属第一医学院普外二科,辽宁沈阳110001) 关键词:甲状旁腺肿瘤;甲状旁腺功能亢进症/继发性;甲状旁腺,异位;病例报告 中图分类号:R736.2文献标识码:D 1病例报告 例1男,31岁。以/双下肢无力,起立困难1年,骨痛2个月,加重1个月0为主诉入院。体查:神清;左侧颈部可触及一约3c m@2c m结节,质中等,触痛(-)随吞咽上下移动,未闻及血管鸣音。辅助检查:血PTH >263p mol/L,血钙4.51mmol/L,血磷0.29mmo l/L,TS H 1.4385m I U/L, FT46.02p mo l/L,FT34.55p m ol/L,A nti-T g0.50I U/mL,Anti-TPO0.14I U/mL,血B UN5.47m mol/L,Cr74L m ol/L。B超示结石,钙化;甲状腺增生结节,甲状腺左叶下极占位性病变不除外来源于甲状旁腺。颈部C T:左侧甲状腺占位病变,可疑甲状旁腺占位病变,所见部分骨质有粗糙疏松等改变符合甲旁亢改变。全身骨核素扫描:全身骨显像剂摄取增浓,双肾未显影。甲状旁腺ECT:甲状旁腺显像呈阳性改变。X线片:颈部软组织影,双手及头颅、骨盆及腰椎骨质密度减低,可疑骨质异常,考虑全身性疾病。诊断:原发性甲状旁腺功亢进症,结节性甲状腺肿。于2006年11月16日全麻下行甲状旁腺腺瘤切除,左叶甲状腺大部切除,右叶甲状腺部切除术。术中见甲状腺左叶下极约4c m@3c m@3c m肿物, 收稿日期:2007-01-04。 作者简介:于国志,男,黑龙江大庆人,中国医科大学第一临床医学院硕士研究生,主要从事胆囊癌及胰腺癌的诊断与治疗方面的研究。 通讯作者:许元鸿E-m ai:l yuan-hongxu@hot m ai.l co m 左叶中部约0.5c m@0.4c m@0.4c m 肿物,右叶下极0.5c m@0.4c m@ 0.4c m肿物。切除左叶下极肿物送冷 冻病理检查,报告:甲状旁腺腺瘤,浸 润被膜。左叶中部及右叶下极肿物切 除后送冷冻,病理报告:结节性甲状腺 肿。决定行左叶甲状腺大部切除,左 侧淋巴结清扫,右叶甲状腺部分切除 术。术后石蜡切片报告:左侧甲状旁 腺腺瘤恶变(腺癌),右叶结节性甲状 腺肿。 例2女,40岁。以/骨痛,行走 困难6年,加重2个月0为主诉入院。 1998年右小腿轻微外伤骨折于当地 医院曾诊断为/骨囊肿,骨异样增殖 症0先后手术3次。2000年就诊于我 院诊断为/原发性甲状旁腺功能亢进 症0。经手术探查,未找到甲状旁腺。 体查:甲状腺未触及结节,甲状腺区未 闻及血管杂音。辅助检查:血钙 3.87mmol/L,PTH160p mo l/L。甲状腺 彩超示:左叶下方锁骨上窝处混合性 占位性病变不除外甲状旁腺腺瘤囊性 变。CT示:甲状腺下方与主动脉弓之 间层面胸锁乳头肌内侧,气管左前方 可见一类圆形软组织密度影,边界清 楚,约2.4c m@2.1c m;左侧甲状腺下方 气管前类圆形结节。胸椎及肋骨改变 怀疑棕色瘤。甲状腺ECT:甲状旁腺 显像呈阳性改变。全身核素扫描:不 除外代谢骨疾病。胫腓骨胸部颅骨正 侧位片:符合高血钙症,双肺外带圆形 高密度增高影。腹部超声:胆囊结石, 双肾囊肿,左肾结石。初步诊断:原发 性甲状旁腺功能亢进症,异位甲状旁 腺腺瘤。于2006年11月25日于全 麻下行甲状旁腺腺瘤切除术。术中 见:左锁骨上窝处一约2.0c m@2.0c m 肿物,切除后送冷冻病理,报告为甲状 旁腺腺瘤。术后石蜡病理报告与冷冻 病理报告相同。 2讨论 甲状旁腺腺瘤亦可恶变,但十分 少见,恶变不能用时间衡量,如本文例 1仅发病1年已经恶变。甲状旁腺瘤 一般发生在甲状腺叶下极,也有发生 在异常位置的,即异位甲状旁腺腺瘤, 其中约占异位甲状旁腺腺瘤10%。 胚胎发育过程中上甲状旁腺由第四咽 囊的背翼上皮发生,下甲状旁腺由第 三咽囊的背翼上皮分化而来,与胸腺 一起下降,下降过程中发生停顿形成 异位甲状旁腺,异位位置可为纵隔,颈 动脉鞘,气管旁沟,锁骨上窝,胸腺内 等。本文例2即异位于锁骨上窝处。 甲状旁腺腺瘤,绝大多数以甲状旁腺 功能亢进症的表现而被发现。本文例 2曾以/骨囊肿,骨异样增生症0为诊 断被误诊治3次,可见尽早及时明确 诊断的难度及其尽早治疗的必要性。 就病史而言,慢性骨病,反复发作的泌 尿系结石应作为可疑患者,血钙检查 应视为常规,血钙和血PTH可为定性 诊断提供依据,超声和ECT结合可作 为首选定位诊断方法,99mT c-M IBI双 时相显像简单敏感也是定位诊断的好 方法。其治疗主要通过手术治疗,有 报道不能耐受手术者可自愿选择腺瘤 酒精注射坏死疗法,此法在欧美有报 道,国内尚未见报告,对于胸骨后异位 甲状旁腺腺瘤有采用腹腔镜切除的报 道可避免开胸手术。 525
甲状旁腺腺瘤的影像诊断
甲状旁腺腺瘤的影像诊断 湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011) 谭长连 沈树斌 粟 辉 童石铭 李德泰 关键词 甲状旁腺肿瘤; 体层摄体术,X 线计算机; 诊断 甲状旁腺腺瘤占原发性甲状旁腺功能亢进病因的 78%～90%[1],颈部定位诊断首选B 超[2,3]。由于CT 具有直观和解剖关系显示清楚以及能检出异位肿瘤的特点,也被运用于甲状旁腺肿瘤的诊断[4～6]。本文分析了10例原发性甲状旁腺腺瘤的生化改变、X 线、B 超和CT 表现,以提高对其早期定性和定位诊断水平。1 临床资料1.1 一般资料 本院1990～1996年住院病人,共10例,男2例,女8例,平均年龄41(26～57)岁。9例以 全身骨骼疼痛伴或不伴四肢乏力就诊,其中1例伴多 发性肾结石,另1例有胃溃疡。1例以自发性骨折就诊。病程6个月至8年,平均37.3月。10例测定血钙,血磷和碱性磷酸酶(A KP ),其中9例血钙升高,血磷降低;1例血钙和血磷在正常范围;10例A KP 明显升高;3例甲状旁腺激素(PTH )升高。10例肾功能检测正常。3例检查本-周蛋白阴性。1.2 病理检查结果 10例手术,病理证实为甲状旁腺腺瘤,肿瘤位于颈动脉鞘内方。右甲状腺下极后方或气管食管旁沟以及左甲状腺下极后方或气管食管旁沟内分别为4例和3例;右颈根部和左颈根部分别为2例和1例;大小从2cm ×1.5cm ×1cm 到4cm ×3cm ×5.5cm ,平均2.3cm ×2.5cm ×2.6cm ,最大径小于3cm 者8例,大于3cm 者2例。1.3 方法 超声检查采用探头频率为7MHz ,黑白B 超检测5例,彩色B 超检测2例;CT 采用GE -9800Quick 扫描8例,CT -Twin 双螺旋CT 机(以色列,ELscient 公司)扫描2例;均行与气管垂直的横断扫描,采用层厚、层距为3～5mm 薄层连续扫描或层厚为1～5mm ,距为1～1.5mm 的螺旋CT 薄层扫描。范围从舌骨至胸骨柄。平扫后,行加压快速静脉3 结果分析 各模型计算的结果见附表。1992～1994年的平均值为23.8。1993～1995年的平均值为25.8。 附表 各种模型计算出的长沙市 1992～1995年婴儿死亡率(‰ )计算模型 各年度婴儿死亡率19921993 199********.528.925.323.7227.126.326.1-3-28.225.624.24-28.225.624.25 -28.1 25.6 24.2 无论用哪一种计算模型,均说明近几年来婴儿死亡率逐年下降。因为各监测点的资料准确,属实,故可信性好。也有力的说明了妇幼卫生监测效果明显。用模型1与2比较1992～1994年婴儿死亡率,其水平相差不是太大,由于这二种模型都有分子、分母时间含义不统一的缺点,故不作重点讨论。用模型3,4,5所计算的1993～1995年婴儿死亡率,发现结果完全一致。这是因为模型4与5中使用f 值,它实际上是调整了t 年和t -1年的死亡婴儿数或出生人数,使这二种计算模式与模型3趋于一致。因此,若能根据积 累的资料,计算出本地区婴儿死亡的f 值,则可免除收集资料的复杂性,又保证了结果在理论上的合理性,也就是说,在实际运用中可以用模型4或5代替模型3,避免了收集资料的难度,理论上也较常规模型更合理。就目前妇幼卫生事业发展情况看,计算f 值是可行的,由此计算出的婴儿死亡率,不但能反映婴儿死亡的实际水平,而且理论依据更可靠。 另外,也有介绍用三年婴儿死亡数与出生人数之比的模型,即IMR =D t -1+D t +D t +1B t -1+B t +B t +1 ×1000‰,式中符 号意义同前述。这种模型虽然误差较小,但掩盖了较大值和较小值的区别,且需要三年的时间跨度才能计算出来,不便于及时采取干预措施,以更快地降低婴儿死亡率,只可以评价某个时期婴儿死亡的平均水平。 参 考 文 献 1 杨树勤主编.卫生统计学.第3版.北京:人民卫生出版社,1995.1682 翟振武,路 磊,罗茂初,等.现代人口分析技术.北京:中国人民大 学出版社,1989.238～245 3 高尔生主编.医学人口学.上海:上海医科大学出版社,1992.91～984 N.K eyfity and J A Beekman demography through problems.New york ?Berli n ?Hei delberg ?Tokyo ,1984,1～12(19971007 收稿)4 32第16卷 第3期 湖南医学 1999年6月
《甲状旁腺癌诊治的专家共识》(2019)要点
《甲状旁腺癌诊治的专家共识》（2019）要点 甲状旁腺癌是罕见的内分泌恶性肿瘤,不仅临床表现多样、而且常有远处转移, 需要多次手术。第1次手术时完整切除病灶是提高生存率的核心因素,但该疾病在病理上很难与良性病灶鉴别。因此,提高临床医生识别和诊治甲状旁腺癌的水平极其重要。 一、甲状旁腺癌流行病学特点 甲状旁腺癌是最为罕见的癌症之一,其在所有癌症中所占的比例约为0.005%,总体年发病率每百万人口不到1例。 二、甲状旁腺癌病因和发生机制 甲状旁腺癌的确切病因尚不明确。目前多认为甲状旁腺癌的发生可能是新生的,而非由良性腺瘤转化而来,这是由于甲状旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改变。 三、甲状旁腺癌的临床和生化表现 典型的甲状旁腺癌临床表现主要为中度至重度高钙血症,以及肾脏和骨骼受累的症状和体征。但有时甲状旁腺癌患者的临床表现与良性甲状旁腺
肿瘤类似。初次诊断时是否考虑为恶性肿瘤对患者的预后至关重要,一旦考虑为甲状旁腺癌,需要整块切除甲状旁腺肿瘤连带同侧甲状腺腺叶和峡部。然而在临床上, 大部分患者只有出现局部肿瘤复发或者远处转移并再次引起高钙血症时才会诊断甲状旁腺癌。 大部分甲状旁腺癌患者血钙水平明显升高,常超过14mg/dl(3.5mmol/L)或正常上限的3～4mg/dl,明显高于良性患者。甲状旁腺癌患者的血清甲状旁腺激素(PTH)水平通常超过正常上限3～10倍,而甲状旁腺腺瘤患者的PTH仅表现为轻度升高。我国良性和恶性原发性甲旁亢患者的血清PTH 水平明显高于西方国家,甲状旁腺癌患者的血清PTH常超过正常上限20倍,明显高于腺瘤者(超过正常上限的5倍)。 除此之外,甲状旁腺癌患者可能存在较大的颈部肿块,有时在体格检查时就能触及。尽管大部分甲状旁腺肿瘤分泌PTH,有极少部分甲状旁腺癌无分泌功能。当患者血钙水平>12mg/dl(3mmol/L)同时甲状旁腺病灶>3cm 时(即所谓>3+>3法则)或离子钙超过1.77mmol/L,需要充分警惕甲状旁腺癌的可能。 四、甲状旁腺癌的定位检查 甲状旁腺癌影像学定位检查方法主要有超声、9 9mTc-MIBI双时相显像(以下简称MIBI显像)、CT、MRI以及PET/CT或PET/MR。颈部超声和MIBI
甲状旁腺显像操作规范汇总.
2009欧洲核医学会 甲状旁腺扫描 guidelines 一．甲状旁腺的解剖、病理和病理生理学解剖学 甲状旁腺起源于第三或第四咽囊，通常有四个，分为二个上二个下。它通常位于甲状腺后面，发育于第四囊内胚层的上甲状旁腺（也称为P4）位于二甲状腺的上１／３，起源于第三囊的下甲状旁腺（P3）通常位于甲状腺下１／３后方。甲状旁腺位于甲状腺鞘，但位于甲状腺囊外，仅有少数位于囊内。 必需注意到，甲状旁腺位置经常发生改变，尤其是二个下腺。主要是因为他们从第三咽囊起源后要经历比较长的路径和复杂的迁徙过程。这样，他们可能位于甲状腺内、位于胸腺内、纵隔内、或位于颈部较高的位置上。 尽管甲状旁腺通常是有四个，五个或以上的也不少见。这些多余的甲状旁腺起源于咽囊的背侧或腹侧的翼，异位于上至环状软骨下至纵隔的各个部位，并更多见于胸腺。 甲状旁腺的形态的大小因人而异，在同一个体内也形状各异。通常他们是卵圆形的或豆形的，但也可以是狭长的、树叶形的、或多叶的。他们的直径也有很大变异，尽管通常应当小于７ｍｍ，重量２０－４５ｍｇ。少数情况下，也有少于四个甲状旁腺的情况，甚至在某些遗传异常的情况下没有甲状旁腺，例如甲状旁腺发育依赖的Gｃｍ２基因的转录因子异常、或DiGeorge综合征。 甲状旁腺内主要含两种腺组织：实质细胞和脂肪细胞。两种成分的比例因年龄而不同：年轻人只有少数稀疏的脂肪细胞，其比例逐渐增加，及至３０岁左右其比例达到１０－２５％左右。其后的时间这个比例维持相对稳定。实质细胞主要是主细胞，后者分泌PTH，有轻度嗜伊红的胞浆和少量的线粒体。其他的实质细胞是嗜酸细胞，或许也能分泌PTH。过渡性嗜酸细胞（一种嗜酸细胞的变异体）、透明细胞的功能不明确，通常处于非激活状态。甲状旁腺内也有血管和神经组织。
甲状旁腺功能减退的诊断与治疗
在甲状腺内后方寻找或切除甲状旁腺时可导致食管损伤。通常情况下,食管损伤只需要进行修补缝合即可[5]。如术中未能及时发现食管损伤,术后将发生食管瘘等严重并发症。为预防食管损伤可在食管内放置胶管以便触诊。 5 高血钙及相关合并症 高血钙是PHPT本身的主要表现,完整切除病灶是防止术后高血钙的关键[5]。如手术切除后仍无法控制高血钙或无法确定复发病灶位置时,需采用辅助治疗措施控制高钙血症,缓解症状。常用药物有:降钙素、激素、抗肿瘤类药物、磷酸盐等。这些药物通过抑制甲状旁腺分泌和功能,促进尿中钙离子的排泄,减少溶骨脱钙作用。其中以降钙素和光辉霉素最为有效。长期应用时合用强的松等激素类药物可加强和巩固降钙素的作用;而光辉霉素有骨髓抑制作用及肝肾、神经毒性等副反应。AHP B(a m inohydr oxy p r o2 pylidene bis phos phonate)通过抑制骨吸收作用,可控制恶性或原发性甲旁亢性高钙血症且十分有效,几乎无副反应,长期使用亦有效,这对治疗癌性高血钙特别是复发癌引起的高血钙十分理想。 如病人血钙水平多次检测均在315mmol/L可做为高血钙危象的实验室证据。临床可出现高热、脱水、休克、昏迷等症状。应立即大量输液,大量输入生理盐水,同时给予利尿(可用速尿),补充钾、镁离子。防止输液过快引起的肺水肿、右心衰等。可根据情况选用降钙素,不作常规。情况稍稳定,急诊手术摘除肿瘤,可得到根本解决。 6 甲状旁腺癌治疗不当 甲状旁腺癌极少见,主要靠术中病理检查细胞核分裂数多寡及有无浸润性来诊断。若术中未能确定甲状旁腺肿瘤的良恶性,则很可能造成甲状旁腺癌切除范围不当[6]。另外PHPT术后再次发现甲状旁腺癌还有两个原因:(1)肿瘤残留;(2)肿瘤复发或良性肿瘤恶变。为减少甲状旁腺癌的误诊与漏诊应强调提高对其生物学特性和临床特点的认识,在术中多做快速切片,尤其探查时发现甲状旁腺肿块与周围组织、甲状腺紧密粘连者应高度警惕。甲状旁腺癌生长缓慢,中位存活期15～16年,但极易局部复发,常伴发严重的、致衰竭性的高钙血症。为避免术后再发甲状旁腺癌,必须做到术前定位准确、术中送冰冻检查。甲状旁腺癌预后的主要因素有:(1)组织学的恶性程度及诊断时机; (2)首次手术范围。首次手术的甲状旁腺癌病人均可行患侧甲状旁腺、甲状腺切除+对侧甲状腺次全切除术。由于甲状旁腺癌恶性度较低,手术效果较好,术后复发者仍以通过再手术治疗,治疗效果较好。 可见,PHPT术后并发症发生主要与术前定位检查和术中处理是否合理密切相关。因此,重视术前、术中处理是预防并发症的关键。 参考文献 [1] 朱预.原发性甲状旁腺功能亢进治疗中的几个问题[J].临床 外科杂志,2002,118(4):238-240. [2] Flint RS,Har man CK.Carter J.et al.Pri m ary hyper parathyr oid2 is m:referral patterns and outcome of surgery[J].ANZ J Surg, 2003,72(3):200-220. [3] 田文,宋少柏,李荣,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断 和治疗(附19例报告)[J].实用临床医药杂志,2004,8(1): 22. [4] 朱预.原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗[J].中国普外基础 与临床杂志,2004,11(5):477. [5] 王深明,李晓曦,常光其,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的 外科治疗[J].中华外科杂志,2004,42(9):532-535. [6] Clay man G L,Gonzalez HE.Parathyr oid carcinoma:evaluati on and interdisci p linary management[J].Cancer,2004,100(5):900- 905. (2007-11-28收稿)文章编号:1005-2208(2008)03-0182-04 甲状旁腺功能减退的诊断与治疗 徐少明 作者单位:浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州310009 E2mail:shenyu@https://www.360docs.net/doc/e213077485.html, 中图分类号:R6 文献标志码:A 【关键词】 甲状旁腺功能减退;甲状旁腺素 Keywords hypoparathyr oidis m;parathyr oid hor mone 甲状旁腺功能减退(甲旁减)即甲状旁腺功能减退症,是甲状旁腺素(PTH)分泌太少与效应不足引起的一组临床综合征。健康人的PT H能精密调控血钙,使其维持在一较狭窄的范围:90～104mg/L。如PT H在合成、释放与靶器官结合过程中,任何一个环节发生障碍均能使血清PT H水平降低,极易引发低血钙与高血磷,使神经肌肉兴奋性增强。血清PTH值低于正常值的50%以下即可发生甲旁减的临床表现。临床上分为永久性和暂时性甲旁减。 1 发病原因 1.1 获得性甲旁减 即继发性甲旁减,与外科关系最为密切。 1.1.1 甲状腺手术操作不当 这种甲旁减是一种严重的医源性手术并发症。85%～95%的正常人有两对甲状旁腺,每枚约重40mg,依附在甲状腺上下极的后包膜内。故甲状腺手术时易致误伤成为甲旁减,发生率为0～43%[1],差异较大。嵇庆海等[2]报告甲状腺全切除术后永久性缺钙的发生率达3515%(43/121),其他作者报告已低于
甲状腺超声诊断
七．正常甲状腺超声表现 1.形态颈前正中横切面探查时甲状腺呈马蹄形蝶形，颈侧区纵切面探查，甲状腺呈上窄下宽的锥形。 2.包膜甲状腺周围是甲状腺固有膜和甲状腺假被膜形成的薄层高回声带，光滑、整齐、境界清晰。 3.腺体回声正常甲状腺实质的回声水平和正常颌下腺的回声水平相似，高于颈部带状肌（即舌骨下肌群，包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状腺提肌和甲状舌骨肌）回声水平。根据不同的超声仪器、不同的成像频率，甲状腺实质回声分布略有差异，高分辨力超声显示的甲状腺实质回声密集均匀，而仪器分辨率不佳时，甲状腺实质的回声可表现得较为粗大，均匀性下降。 4.血供彩色/能量多普勒彩色显像时，高灵敏度超声仪器对于甲状腺内部血流信号可能显示为短棒状或条状，低灵敏度超声仪器可能只显示稀疏分布的点状血流信号；动脉血流表现为具搏动感的明亮的彩色血流信号，而静脉彩色血流信号较为暗淡，无搏动感。 5.频谱多普勒脉冲多普勒可检测甲状腺内动脉或静脉血流频谱和相关血流动力学参数。甲状腺上、下动脉血流频谱为陡直的单向单峰图像，上升较快，下降较慢。 八．甲状腺弥漫性疾病的超声评估 （一）灰阶超声 1.部位根据是否在正常甲状腺解剖部位探及甲状腺组织，分为正常部位甲状腺和异位甲状腺。 2.大小甲状腺的大小通常用侧叶前后径、左右径及峡部厚度来评估，分正常、增大和缩小三种。甲状腺增大见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）及结节性甲状腺肿、部分急性或亚急性甲状腺炎等；甲状腺缩小则见于甲状腺功能亢进症核素治疗后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期，也可见于甲状腺发育异常，甲状腺部分切除术后。 3.形态可分为对称性和非对称性。对于单纯性甲状腺肿、多数甲状腺功能亢进症和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺的两侧叶常是对称性的。两侧叶不对称多见于结节性甲状腺肿、急性或亚急性甲状腺炎、手术后和先天性甲状腺发育异常等。 4.边界甲状腺边界可分为清晰、模糊两种。边界清晰通常见于疾病未累及包膜的甲状腺疾病。边界模糊常由炎症性或肿瘤性病变造成，前者可累及颈前肌群，而后者尚可突破甲状腺包膜，累及气管、喉返神经组织等。 5.内部回声 （1）回声强度：以正常颌下腺实质回声水平做参考，可分为回声正常、回声减低和回声增高。回声正常见于部分单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿；回声减低多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、侵袭性甲状腺炎等疾病；回声增高较为少见，可见于部分结节性甲状腺肿。 （2）回声均匀性：可分为均匀和不均匀。甲状腺实质回声均匀可见于单纯性甲状腺肿，部分结节性甲状腺肿及少数甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者；回声不均匀为大部分甲状腺弥漫性病变的共同表现。 （二）多普勒超声 1.彩色/能量多普勒超声 （1）血流丰富程度：分正常、增多及减少。血流增多见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；血流减少见于部分慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等；部分甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿及亚急性甲状腺炎的甲状腺实质血供可无明显改变。 （2）血流分布形式：分弥漫性和局限性分布。绝大多数甲状腺弥漫性病变的血流呈现弥漫性分布；局限性血流增多可见于部分甲状腺功能亢进症患者，而局部血流减少见于亚急性甲
甲状腺超声诊断
一、甲状腺的解剖 甲状腺位于颈前的中部，分左、右两侧叶，形似盾牌，上起自甲状软骨，下至第6颈椎平面，气管的前方。它贴附在喉及气管的两侧，随吞咽而上下移动。甲状腺两侧叶的连接处称峡部，呈方形，约2cm*2cm，位于第2——4气管软管环之前。约有40%的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。甲状腺的平均重量为20g~25g，不大于30g。侧叶长3~5cm，宽2~3cm,厚约1~2cm。 甲状腺的大体结构，外观呈黄红色，质软，表面有包膜，切面可见分隔胶状组织。甲状腺的主要组成结构为滤泡，由上皮细胞及胶质组成。滤泡有丰富的血窦。纤维组织将其分成小叶，小叶间有少量淋巴组织。 甲状腺的生理功能： 甲状腺素对能量代谢有重要的影响，能促进蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢分解。分泌过多，可产生尿内氮的排出量增加，脂肪贮量降低，肝糖原减少；同时也影响水的代谢和耗氧量增加，临床可出现消瘦、多汗及心率快等。分泌减少，则引起人体代谢降低及体内水的积蓄，而出现粘液性水肿等。 1、功能：甲状腺是人体最大的内分泌腺体, 内部结构为滤泡。 2、形态：呈“H”形或蝶形, 分为左右叶及峡部。 3、位置：为距体表1-1.5cm的浅表脏器。 上至甲状软骨，下至第6颈椎。 4、大小：约4 cm x 2cm x 2cm。 二、正常甲状腺超声表现 1、甲状腺切面呈蝶形或马蹄形。 2、包膜完整，边缘规则，境界清晰。 3、两侧基本对称，由位于中央的峡部相连。 4、内部分布细弱密集的光点，呈均匀的中 等回声。 前后径1~2cm，左右径2~2.5cm，上下径4~6cm。 三、甲状腺超声检查适应证 1、弥漫性病变： 1）甲状腺肿（弥漫性/单纯性/结节性） 2）甲状腺炎（急性/慢性/亚急性/桥本氏）
甲状旁腺超声诊断
甲状旁腺超声诊断 中国协和医科大学 北京协和医院 主讲人：张缙熙 历史 ?国外1975年A r i m a报道B型超声诊断甲旁亢。先后有 D u f f y,S i m e o n e,S c h e i b l e,R e a d i n g及M o r e a u等。 ?国内张缙熙1985年首先报告，1994年应用B超及彩超总结，判断甲状旁腺功能亢进。 解剖 ?位置：位于甲状腺两侧叶的背侧共有四个甲状旁腺。异位仅为2%—3%。 ?形态：据W A N G报道：根据尸检的结果有8种形态。位于甲状腺上极有平饼形及树叶形，下极有圆形，椭圆形及泪珠形，少见的有腊肠形，杆状形及蚕豆形。 正常成人甲状旁腺 ?长×宽×厚=5m m×3m m×1m m ?最大为：12m m×12m m×1m m ?最小为：2m m×2m m×1m m 甲状旁腺生理作用
?由甲状旁腺内主细胞分泌甲状旁腺激素（P T H）进行调节，如分泌过多可引起甲状旁腺功能亢进而造成钙、磷代谢障碍。 仪器与方法 ?仪器:应用高频探头7.5—10M H z ?查前准备:无须准备,对骨质疏松者,减少搬动,避免骨折.?体位:仰卧位. ?方法:用直接法注意甲状腺上,下极背侧,颈侧方及胸骨上窝等,应全面探测. 甲状旁腺正常声像图 ?由于甲状旁腺较小厚度仅1m m,又与甲状腺回声相似,故超声不易显示;如增大达6～1５m m时,即可发现,有5‰甲状旁腺在盲区内. 甲状旁腺增生声像图 ?多发甲状旁腺增大,常由于肾功能衰竭,尿毒症引起. ?双侧性增大,呈梭形,椭圆形或分叶状,无明显包膜. ?内部呈低回声或弱回声结节. ?C D F I呈点状血流分布,位于周边及内部,如在下极,位于甲状腺下动、静脉的后方.