慢性病社区防治

这些积极的干预措施所挽救的生命令人注 目。世界卫生组织估计，在澳大利亚、加 拿大、英国和美国，心脏病死亡率在过去 30年间显著下降，在最成功的国家下降了 70%。从1970年到2000年，仅在美国就使 1400万人免于因心血管疾病而死亡。在同 一时期英国挽救了300万人。
我国高血压患者知晓率及控制率（%）
非传染病预防 – 是覆盖生命全过程的途径
胚胎 时期
非传染性疾病的发展
婴幼儿 时期
青少年 时期
成人
形成了成人的 危险因素 (行为/生物)
社会经济状 况 母亲营养状 况和肥胖, 胎儿生长状 况
社会经济状况 营养 疾病 快速发育 肥胖
肥胖,缺乏锻炼 膳食,酗酒, 吸烟, 社会经济 潜在影响
风险积累的过程
芬兰北卡莱利亚计划

20世纪60年代，芬兰是全世界心血管病发病率 最高的国家之一。通过以社区为基础的国家干 预项目行动（健康教育和健康促进，提倡合理 膳食，降低胆固醇等），使芬兰北卡(North Karelia)地区35-64 岁人群冠心病的发生率在25 年中大约下降了70%。
700
Βιβλιοθήκη Baidu
600
北卡项目开始
不可改变因素 •年龄 •性别 •遗传因素
中间危险因素 行为危险因素
• • • • 吸烟 饮酒 不平衡膳食 体力活动不足 •血压
结局
•心血管疾病 •脑卒中 •周围血管病变 •癌症 •慢性阻塞性肺气肿
•血脂
•血糖 •肥胖 / 超重
社会 文化
经济 环境
<< Inactivity 体力活动不足 Unhealthy Diet >> 不健康饮食 << Tobacco 烟草使用 Alcohol >> 饮酒
精神和行为障碍 精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、 强迫、抑郁）。

呼吸系统


内分泌、营养代谢疾病


恶性肿瘤



慢性病的特点
›
常见、多发 发病隐匿，潜伏期长 多因素致病，一果多因 一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨 牌效应 增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势
›
›
›
›

病因在流行病学中一般被称为疾病的危险 因素，其含义就是使疾病发生概率即危险 性升高的因素。
知晓率
治疗率
51% 31% 10%
73% 55% 29%
27% 12% 3%
30.2% 24.7% 6.1%
控制率
美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿 淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。

以社区为基础
以健康促进为重要手段


强调一级预防，兼顾二、三级预防


糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而 不是毛细血管血的血糖检测结果。

糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时 血糖值。
空腹指8～14小时内无任何热量摄入 任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食 物摄入量无关 OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口 服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。

2007年我省农村高血压、冠心病、脑血管 病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺病的人 群患病率分别为：27.68%、0.17%、0.63%、 0.44%、0.13%、3.78%。
35 32.3 30 29.6
25
20
19.5
15
高血压 糖尿病
10
5.3
5 0.5 0 2004 2007 2010 0.4
在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压 分为1，2，3级。 收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为 单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压 药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断 为高血压。

慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，1989~1994年慢病治疗费 用年递增21.58%的速度高于卫生总费用年均20.9%的增长速度

导致医疗费用过快增长，经济负担不 堪重负 贫困问题：因病致贫、因病返贫

严重威胁我国劳动力人口健康，造成 巨大社会负担
对社会保障体系构成威胁 影响健康安全和社会稳定
became old the developing world became old before they became rich. A culture of ageing is a culture of solidarity”

2002年中国居民营养与健康调查结果
•
高血压患者1.6亿
血脂异常现患人数1.6亿
1990
1995
2000
2005
2010
资料来源：1991-2000年全国疾病监测系统资料

“发达国家在人口老龄化之前就已经富裕， 而发展中国家却在实现富裕之前人口应发 生老龄化。老龄社会更需要人们团结起 来。”
“The developed world became rich before they
•
•
糖尿病患者2000多万
糖耐量低减2000万
•

最新的调查结果显示:我国城市人口中成年 人糖尿病患病率在进行年龄标准化校正之 后已达9.7%，由此推测中国糖尿病患病人 数已达9240万。
全国四次高血压调查患病率比较
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
17.65
患病率（％）
13.58 12.3 9.4 7.737.5 5.11
1.07亿 患病不知道
知晓人数 5300万
其他, 30.2
治疗未控制, 18.6
有效控制率, 6.1
患病不知道, 69.8
知道未治疗, 5.5
资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告
高血压控制状况
美国 美国 中国 中国 NHANES I NHANES II 高血压调查 高血压调查 1976-80 1988-91 1991 2002*

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别 时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分 为1、2、3级。


公认危险因素

超重 高盐膳食 中度以上饮酒。


糖尿病：是由于胰岛素分泌及（或）作用 缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。 长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发 各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神 经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废 或者早亡。 糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及 妊娠糖尿病4种。
坚持综合防治

干预组和对照组脑卒中年龄调整发病率变化趋势
140 120 100 80 60 40 20 0
年龄调整发病率（1/10万）
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 时间（年）
干预组 对照组

资料来源：王文志,吴升平,洪震,等.我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的 变化.中华老年心脑血管病杂志,2002,4(1):30-33.



城乡居民健康档案管理服务 健康教育服务 0～36个月儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 预防接种服务 传染病报告和处理服务 高血压患者健康管理服务 2型糖尿病患者健康管理服务 重性精神疾病患者管理服务

高血压
糖尿病


高血压的定义为：
类别 正常血压 正常高值 高血压
收缩压（mmHg） ＜120 120～139 ≥140
舒张压（mmHg） ＜80 80～89 ≥90 90～99
1级高血压（轻度） 140～159
2级高血压（中度） 160～179
3级高血压（重度） ≥180 单纯收缩期高血压 ≥140
100～109
≥110 ＜90

1993年中国的疾病负担占到GDP的9.3%， 但是从1993年到2005年期间GDP增长 418%，疾病负担增加639%，使得我们的疾 病负担占GDP的总数构成攀升到了12.9%， 这里面有8.1%是由慢病贡献的。
1989-1994 年卫生总费用（THE）的构成（亿元）
年份 卫生总费用 慢性病总费用 慢性病费用/THE(%) 1989 1990 1991 1992 1993 1994 2010 2030
58.9%
中 国
慢病（700万）
77.8%
32.1%
8.9%
11.1%
传染病（1800万）
意外伤害（500万）
11.1%
意外伤害（100万）
传染病（100万）
死亡率呈上升的疾病,1991-2000
150 135 120
肺癌 肝癌 乳腺癌 脑血管病 冠心病 糖尿病 交通事故
标化死亡率（1/10万）
105 90 75 60 45 30 15 0 1985
35 32.3 30 29.6
25
20
19.5
15
高血压 糖尿病
10
5
5.3
0
0.5 2004
0.4 2007 2010

近五年来，排在我省死因顺位前五位的均 是慢性非传染性疾病。慢性病已成为我省 严重的公共卫生问题之一。

慢病一般来说不仅病程长、预后差、死亡 率及致残率较高，而且昂贵的医疗费用亦 是政府沉重的经济负担。
560.27 644.68 766.44 908.16 1131.38 1448.01 30225.19 1348545.95 157.606 182.659 226.908 284.37 350.479 418.817 9555.85 476513.814 28.13 28.33 29.61 31.31 30.98 28.92 31.62 35.32

慢性非传染性疾病（慢性病）：是一组发 病潜伏期长，一旦得病，不能自愈的，且 也很难治愈的非传染性疾病。
主要是由于长期紧张疲劳，不良生活习惯， 有害的饮食习惯，环境污染物的暴露，忽 视自我保健和心理应变平衡逐渐积累而发 生的疾病


循环系统

高血压、缺血性冠心病、心肌梗死、脑血管病。
慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺部疾病。 血脂紊乱、糖尿病、痛风、肥胖。 肺癌、肝癌、食管癌、结肠癌、乳腺癌、胰腺癌、 子宫癌、前列腺癌、舌癌、白血病。





由于慢病发病隐匿、潜伏期长，是致病因子长 期作用，器官损伤逐步积累而成。 慢病一旦得病，不能自愈，也很难治愈。这就 给临床治疗带来了困难，一般情况下仅能做到 延缓疾病得发展。 患者知晓率、治疗率、控制率低。 长期甚至终身服药，治疗费用高昂，给国家、 社会、家庭、个人带来严重的负担

：为调查当年全国估 计患病率。
: 为年龄标化患病率。
1959年
1979年
1991年
2002年
与1991年相比，患病率的相对增长量为 30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。
7 6 5 4 3 2 1 0 4.6
6.4
1996 2002 3.4 3.9
大城市
中小城市



根据我们在部分城市社区和农村的调查结果显示： 2004年调查：我省城市社区15岁以上居民主要慢 病的患病率为21.34%,其中男性患病率为23.05%， 女性患病率为19.95%； 高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿瘤的人 群患病率分别为：19.11%、2.32%、1.87%、 2.08%、0.52%； 在慢病患者中，有16.85%的人患有两种以上慢病， 3.58%的人患有三种以上慢病；



遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者 绝对增多） 胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟、药物及应激（可能）
风险积累过程
个体 危险 因素 的范 围
年龄 Wor ld Healt h Or ganizat ion
WHO’s Research Partners Meeting for Noncommunicable Diseases Geneva, December 10-12, 2001
全 球
慢病（3300万）
死 亡 率 1/ 10 万
500
全国活动开始
400
300
北卡
芬兰
70 75 80 85 90 95 2000
200
100
Year

伊朗伊斯法罕Isfahan心脏健康项目 （IHHP）是一个国家的全面综合社区慢性 病预防与控制项目，是根据伊朗较高的心 脏病发病与死亡率和危险因素而设计的。

IHHP的目的是发展全面综合的心脏病(慢性病)预防 以及减缓后果的项目，实施和评价以社区为基础的 干预策略对于危险因素干预和生活方式改变, 降低 死亡率和慢性病危险因素的效果。 其关键领域在于结合健康促进和疾病预防策略,开 发部门合作和社区参与，加强卫生专业人员的作 用，有效利用现有的资源。 采取高危人群策略: 针对病人及其家庭, 具有危险因 素的高危人群减少心血管病危险因素的全面管理， 如针对膳食改善、锻炼与坚持有规律身体运动、戒 烟、应用阿司匹林、降脂药物及其他措施等。