肾脏病的早期预防-蛋白尿筛查的临床意义

KDIGO评估白蛋白尿
• 介绍了各种用来检测单次尿白蛋白的方法，并鼓励临 床医生了解这些检测方法的局限性 • 不应该使用“微量白蛋白尿”一词： 白蛋白尿分类（A1至A3）是一个更有临床意义的方 式来反应体内持续性白蛋白排泄的情况
主要内容

KDOQI指南CKD定义及流行病学 KDIGO指南（Draft）中关于CKD的定义 蛋白尿与CKD密切关系
study
NHANES-III Ausdiab HUNT II GP GP GP
n
16800 11247 65181
results
CKD 11% CKD 16% CKD 10.2%
Ref
AJKD. 2002;39(2) JASN.2003;14(7) JASN.2006;June
NKF-singapore
高血压
G3b
G4
15-29
A3 <15 ≥300
预测CKD结果的风险
• 预测CKD结果的风险, 要明确下列因素
1) CKD病因;
2) GFR分类;
3) 白蛋白尿分类;
4) 其它危险因素及合并疾病情况.
比以往更强调和详细，指导临床医生认识到影响CKD患者 预后的危险因素不仅只有eGFR
http://www.kdigo.org
病因
糖尿病 GFR Categories (ml/min/1.73m2) G1 G2 G3a 肾小球疾病 移植 不明 G5 其它
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Albuminuria Categories (ACR, mg/g) A1 <30
≥90 60-89 45-59 A2 30-299 30-44
蛋白尿评估
• 尿常规
• 24小时尿蛋白定量
• 尿蛋白电泳
• 尿白蛋白排泄率（UAE） • 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）
MAU的诊断
• 3-6月内3次阳性结果
–影响因素：尿路感染、运动、发热、充
血性心衰、妊娠、饮食
• 往往缺乏临床症状，多需筛查发现
–筛查对象：有CKD高危因素 –DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等
67%CKD患者初诊时Scr >2mg/dl CKD的诊治已不单单是肾脏病专业医生的工作，而是扩展到整个内科领域
Semin Nephrol. 2010; 30: 66-73. Lancet. 2008; 371: 2173–82. Am J Nephrol 2008;28:1–7
Baidu Nhomakorabea
CKD流行病学研究-国际
K/DOQI，2002
尿液检测有关注意事项
• 尿白蛋白/肌酐比
–清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以
–与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 –缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高
• UAE检测
–24h尿标本
–一夜尿标本（12h）
• 优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响
K/DOQI，2002
微量白蛋白尿（MAU）
CKD分期
患病率 （95%置信区间）
1
2 3 3a 3b 4
5.7 (5.2-6.1)
3.4 (3.1-3.7) 1.6 (1.4-1.8) 1.4 (1.2-1.5) 0.2 (0.1-0.3) 0.1 (0.06-0.2)
• CKD (eGFR<60+白蛋白尿):10.8%
Lancet 已接受
上海社区人口CKD流调
1. 在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 2. 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30, 30-300, >300 mg/g） 3. CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）
http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php
蛋白尿是心血管事件的重要危险因素 尿蛋白水平越高，风险越高
蛋白尿程度与心血管疾病密切相关
30% 25%
CVD患病史
日本国家筛查项 目332,174例参 与者的数据分析
20% 15% 10% 5% 0% 15-29 30-44 45-59 60-89 90-
Clin Exp Nephrol. 2011 Nov 8. [Epub ahead of print]
蛋白尿与CKD密切相关
肾小球肾炎 蛋白尿是肾脏疾病主要表现之一，尿蛋
白排出持续↑通常提示肾脏损害
高血压 尿蛋白排泄↑是DM、高血压等导致CKD 糖尿病 的敏感指标
蛋白尿是CKD患者CVD预测因子
微量白蛋白尿(MAU)——重视早期筛查
MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检
测到的尿蛋白水平
PREVEND Okinawa screening program
GP
GP GP
450000
40856 6980 25000
CKD 11.1%
MAU 7% CKD 13.7% RF 1.39% risk of RF 7.5%
KI suppl.2003;83
J Int Med 2001;249 KI.2006;69(2) KI suppl.2005:94
尿白蛋白水平与全因死亡及心血管死亡均显著正相关
21项研究共1,234,182例受试者，中位随访7.9年
全因死亡 心血管死亡
备注：危险比经eGFR、年龄、性别、种族、CVD史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。 以ACR 5mg/g（0.6mg/mmol）为参照，其危险比设为1。
Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.
（2）判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加 心血管死亡，在ESRD基础上增加进展性肾病和AKI
在全因死亡的基础上增加CV死亡，肾脏终点在 终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和 急性肾损伤（AKI）
http://www.kdigo.org
拟定的修改后CKD分级标准
•根据病因 (C), GFR (G)和 白蛋白尿(A) 对CKD分级: (CGA)
improve outcomes of CKD.”
1.http://www.kdigo.org/ 2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.
蛋白尿作为一个重要的结果预测指标
2009 KDIGO关于CKD定义分期系统的重要改变： （1）在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期
CKD分期
eGCR ml/min per 1.73 m2
尿蛋白
轻度
Stage 0
(no CKD)
轻度
重度
≥90
60-89.9 45-59.9
Stage 1
Stage 2
蛋白尿是肾脏损伤的重要指标
Stage 3
30-44.9
15-29.9
Stage 4
——美国肾脏病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病 临床实践指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI)
肾脏病的早期预防
——蛋白尿筛查的临床意义
主要内容

KDOQI指南CKD定义及流行病学 KDIGO指南（Draft）中关于CKD的定义 蛋白尿与CKD密切关系


ARB在CKD中的应用
总结
CKD定义与分期
CKD定义
肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月， 伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床 上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤 （血、尿成分或影像学检查异常）；或 GFR<60 l/(min∙1.73m2)≥3个月，有或无肾 脏损伤
USRDS,2011，ADR.
尿白蛋白水平与ESRD显著正相关
HUNT 2(Norway) 研究：65589名成人受试者，随访10.3年
备注：危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1) Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.

糖尿病及高血压肾脏损害的早期诊断标志 肾脏病进展的标志和危险因素


独立的CVD危险因素
CVD死亡的预测指标

DM/高血压等发生MAU---标志血管内皮细胞损害
Mogensen CE:NEJM 1984;10:356-60
ACR预测死亡风险: 敏感性与特异性, NHANES 1988–1994
NHANES III (1988–1994) participants age 20 & older.
晚期肾病
15
30
45
60
75
90
105 120
调整后HR
45
60
75
90
105
120
eGFR, ml/min per 1.73m2
eGFR, ml/min per 1.73m2
荟萃分析：纳入45项人群研究，共1,555,332人
Advances in Chronic Kidney Disease. 2011; 18: 258-266.
蛋白尿是CKD进展的重要危险因素 尿蛋白水平越高，风险越高
蛋白尿与CKD肾功能恶化及ESRD发生密切相关
ACR≥300 mg/g ACR 30-299 mg/g ACR<30 mg/g
256
进展性CKD
调整后OR
64 16 4 1 0.5
8192 1024 256 64 16 4 1 0.5 15 30
Chennai Community Screening GP Program(India)
NHANES，CKD 发病率（MDRD公式）
NHANES participants age 20 & older.
USRDS，2011，ADR.
中国慢性肾脏病患病率的调查
13 省/市 47, 204人
• eGFR<60: 1.7% • 白蛋白尿: 9.4%
降低蛋白尿可延缓CKD进展
60
基线 GFR ( ml / min )
REIN 试验
蛋白尿 1 且 < 3 g /24 h 雷米普利 蛋白尿 3 g /24 h 雷米普利 安慰剂 安慰剂


ARB在CKD中的应用
总结
CKD治疗核心观念
预测肾病进展的两个独立的危险因素
–高血压
–蛋白尿（白蛋白尿）
1.肾脏病
发病原因
后果
高血压
2.降低血压可以降低心血管病和肾脏事件 3.降低蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性
N Engl J Med. 2000;342(3):145-153. Am J Kidney Dis. 2000;35(4suppl1):S97-S105
指南
KDOQI
－K/DOQI，2002
微量白蛋白尿
>3mg/dl
30-300mg/day M17-250mg/g F25-355mg/g
样本
试纸
24小时尿 随机尿 （ACR）
正常值
<3mg/dl
<30mg/day M<17mg/g F<25mg/g
大量白蛋白尿
>30mg/dl
>300mg/day M>250mg/g F>355mg/g


ARB在CKD中的应用
总结
2005 KDIGO修订CKD分期的目的： 同样致力于改善CKD患者预后
KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后
2004年11月KDIGO第一次国际研讨 会探讨CKD定义和分期，2005年发表声 明修订CKD分期：“Development, dissemination, and implementation of clinical practice guidelines are means to
我国台湾CKD诊 断率仅3.54%,尤 其是CKD早期诊 断率更低
Semin Nephrol. 2010; 30: 66-73. Lancet. 2008; 371: 2173–82. Am J Nephrol 2008;28:1–7
主要内容

KDOQI指南CKD定义及流行病学 KDIGO指南（Draft）中关于CKD的定义 蛋白尿与CKD密切关系
0.9% 无症状白细胞尿 血尿
1.0%
历时6个月 流调 2554人
肾功能下降 白蛋白尿
5.8%
•3个月后复查
6.3%
CKD患病率
•有双肾B超
11.8%
Nephrology Dialysis Transplantation,2009,24:2127-2123
我国台湾CKD发生率
筛查462,293例20岁以上人群
AJKD 2007, 49(2, Suppl 2)；Nefrologia 2011;31(3):331-45
CKD现状：诊断率低，尤其早期
全世界CKD诊断率6%～12%
KEEP研究： 筛查49个国家 的89,552例18 岁以上人群
白人
美国 黑人 美国 亚洲人 其他种族人 非西班牙 西班牙裔 本土人 裔美国人 美国人