《2019年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译

《２０１９年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译

周春华１

，周　玮１

，孟雨亭１

译，邹多武２

，李兆申１

审校

（１海军军医大学附属长海医院消化内科，上海２００４３３；２上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海

２０００２５）关键词：

胆石；内窥镜；胰胆管造影术，内窥镜逆行；欧洲；诊疗准则中图分类号：Ｒ６５７．４２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０６－１２３７－０５

Ａｎｅｘｃｅｒｐｔｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ：

ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＥｎｄｏｓｃｏｐｙ（

ＥＳＧＥ）ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ（２０１９）ＺＨＯＵＣｈｕｎｈｕａ，

ＺＨＯＵＷｅｉ，ＭＥＮＧＹｕｔｉｎｇ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＣｈａｎｇｈａｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｖｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇ

ｈａｉ２００４３３，

Ｃｈｉｎａ

）

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：

ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓ；ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ；Ｅｕｒｏｐｅ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０６．０１２

收稿日期：２０１９－０４－２１；修回日期：

２０１９－０４－２７。作者简介：周春华（１９８４－），男，博士，主要从事胆胰疾病内镜微创诊疗研究。通信作者：邹多武，电子信箱：

ｚｄｗ＿ｐｉ＠１６３．ｃｏｍ；李兆申，电子信箱：ｚｈａｏｓｈｅｎ－ｌｉ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。［本文首次发表于Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１９］ 该指南由欧洲消化内镜学会（ＥＳＧＥ）制订，就如何处理胆总管结石（ｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ，ＣＢＤＳ）提供了切实可行的建议。它包括疑似ＣＢＤＳ患者的诊断策略以及不同ＣＢＤＳ的治疗方案。主要推荐要点如下。１　ＣＢＤＳ的流行病学、自然病史和处理推荐胆囊结石在发达国家患病率达１０％～１５％，累积年发病率为０．６０％。在有症状的胆囊结石患者中ＣＢＤＳ的患病率为８％～１８％，但尚无无症状胆囊结石患者中ＣＢＤＳ的

流行病学数据。ＥＳＧＥ建议：

推荐所有ＣＢＤＳ患者，只要能耐受手术治疗，无论有无症状，均取石治疗。（强烈推荐，低质量证据）ＣＢＤＳ的自然病史尚不清楚。ＧａｌｌＲｉｋｓ研究建议发现ＣＢＤＳ后，应该将其清除，以降低后期并发症风险：３９６９例ＣＢＤＳ患者中有５９４例未治疗，期间随访（０～４年）中，２５．３％的患者发生胰腺炎、胆管炎或胆道梗阻，而取石后的患者并发症为１２．７％［优势比（ＯＲ）＝０．４４］。即使ＣＢＤＳ＜４ｍｍ，其并发症发生率仍为５．９％，而＞４ｍｍ的结石并发症发生率达８．９％（ＯＲ＝０ ５２）。一些研究表明小结石可自发排出，无需处理，但多数研究支持不论ＣＢＤＳ大小，均需处理。以下因素支持对无症状的ＣＢＤＳ取石治疗：无症状与有症状ＣＢＤＳ患者的不良事件发生率无差异；未经治疗的ＣＢＤＳ的终生风险尚不清楚，该风险可能高于目前所报道的；ＣＢＤＳ患者可在无预警症状下出现胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸等严重并发症。当手术或内镜下取石风险较保守治疗风险高时，才考虑保守治疗。当为无症状的ＣＢＤＳ患者行经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）

治疗时，应向患者告知这一建议目前证据有限以及ＥＲＣＰ操作的风险。２　患ＣＢＤＳ的风险评估

２．１　患ＣＢＤＳ风险的初步评估

ＥＳＧＥ建议：

推荐肝功能检测和腹部超声作为可疑ＣＢＤＳ的初步诊断方法，并确定患ＣＢＤＳ的可能性。（强烈推荐，中等

质量证据）

对有患

ＣＢＤＳ风险（譬如有症状的胆囊结石）的患者，需行肝功能检测（ｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎｔｅｓｔｓ，ＬＦＴｓ）和腹部超声检查，决定是否需进一步评估患者存在ＣＢＤＳ。最近一系统回顾评估了ＬＦＴｓ和超声诊断ＣＢＤＳ的准确性，提示胆红素（阈值

＞２２．２３μｍｏｌ／Ｌ）

和碱性磷酸酶（阈值＞１２５Ｕ／Ｌ）预测ＣＢＤＳ的敏感度分别为８４％和９１％；特异度分别为９１％和７９％。当超声检查发现阳

性结石和（或）胆总管（ｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔ，ＣＢＤ）扩张，则认定为阳

性，其敏感度为７３％，特异度为９１％。有两项研究提示

ＬＦＴｓ和超声检查正常但仍患ＣＢＤＳ的风险比较低。一项纳入７６５例ＣＢＤＳ患者的研究中，２９／５４１例（５．４％）患者术前ＬＦＴｓ正常。年龄超过

５５岁和疼痛与ＣＢＤＳ患者中正常的ＬＦＴｓ独立相关。另一项通过磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）诊断了１０９例合并ＣＢＤＳ的胆囊结石患者，仅有７例（６．４％）超声和ＬＦＴｓ未见异常。２．２　超声内镜（ＥＵＳ）及ＭＲＣＰ的作用ＥＳＧＥ建议：

推荐对临床上持续怀疑ＣＢＤＳ，但腹部超声无足够证据的患者行ＥＵＳ或ＭＲＣＰ检

查。（强烈推荐，中等质量证据）ＥＵＳ和ＭＲＣＰ对ＣＢＤＳ诊断准确性有许多研究。一项Ｍｅｔａ

分析显示两者诊断准确性均很高（ＥＵＳ、ＭＲＣＰ的敏感度分别为９７％和９０％，特异度分别为８７％和９２％），但ＥＵＳ诊断优势比高于ＭＲＣＰ（Ｐ＝０．００８），诊断敏感度（特别是微小结石）明显高于ＭＲＣＰ，而特异度无差异。另一项Ｍｅｔａ分析显示ＥＵＳ敏感

度和特异度分别为

９５％和９７％，ＭＲＣＰ敏感度和特异度分别为７

３２１周春华，等．《２０１９年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译

９３％和９６％。当患者无幽闭恐惧症、体内心脏起搏器或金属夹等影响ＭＲＣＰ检查的因素时，可选择ＭＲＣＰ。此外，ＭＲＣＰ无创

伤、能观察完整胆道结构，尤其适用于胃十二指肠解剖改变的患者。至于临床上首选ＥＵＳ还是ＭＲＣＰ，需根据具体情况综合考虑。

３　ＥＲＣＰ操作

３．１　抗菌素预防

ＥＳＧＥ建议：在ＥＲＣＰ处理胆管结石前，无需常规预防性使用抗菌素。（弱推荐，中等质量证据）

ＥＲＣＰ所致菌血症多为一过性，并发胆管炎少见，后者多见于胆道梗阻和胆汁引流不畅时。近期一项Ｍｅｔａ分析认为择期

行ＥＲＣＰ患者中预防性使用抗菌素可减少菌血症，并可预防胆管炎和败血症。然而，随机－效应分析提示仅在减少菌血症上有差异。如果ＥＲＣＰ解除了胆道梗阻，用抗菌素预防胆管炎并无益处（相对危险度＝０．９８）。在多变量模型中，内镜治疗

ＣＢＤＳ与ＥＲＣＰ术后发生胆管炎的风险增加无关。这表明并非所有患者都能从抗菌素预防中获益，因此，ＣＢＤＳ患者在ＥＲＣＰ

术前无需常规预防性使用抗菌素。急性胆管炎患者在行ＥＲＣＰ术前一般均会使用抗菌素，故不推荐额外使用抗菌素。难治性ＣＢＤＳ患者行体外冲击波碎石术（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｌｉｔｈ

ｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＳＷＬ）前应考虑预防性使用抗菌素。行胆道镜辅助下碎石患者应预防性使用抗菌素，近期两项研究提示胆管镜检查

本身会导致菌血症的概率为８．８％～１３．９％，尽管术后使用抗菌素，仍有９．７％的患者出现感染并发症。活检取样、高龄、既往支架置入史、激光碎石或液电碎石术均会增加感染或持续性菌血症风险。

３．２　进入胆管的通路

ＥＳＧＥ建议：根据十二指肠乳头和ＣＢＤ的解剖及结石大小，为取石制订一个合适的方案。（强烈推荐，低质量证据）

内镜下乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）、内镜下乳头大球囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｌａｒｇｅ－

ｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＬＢＤ）或两者联合应用是取石成功的关键操作。ＥＰＬＢＤ与ＥＳＴ相比，结石清除率低、往往需要机械碎石，且

术后胰腺炎风险增加，故目前不提倡单独应用。但患者凝血功能障碍或解剖结构改变，结石不超过８ｍｍ时，首选ＥＰＬＢＤ，而非ＥＳＴ。括约肌切开的范围应根据乳头结构及结石大小决定。括约肌切开长度对结石复发的影响结论不一。

３．３　结石取出

ＥＳＧＥ建议：球囊和网篮对ＣＢＤＳ的清除同样有效和安全。（强烈推荐，中等质量证据）

两项随机对照试验（ＲＣＴｓ）比较了球囊和网篮在ＥＳＴ后取石（≤１０ｍｍ或＜１１ｍｍ）的疗效。其中一项研究显示球囊对结石的清除率高于网篮（９２．３％ｖｓ８０．０％）。另一项研究提示网篮和球囊取石效果相似，但结石直径＜６ｍｍ时与网篮在１０

ｍｉｎ内取石失败（网篮无法套住结石）相关。在安全性上，两者无差异。用球囊还是网篮取石取决于胆管的解剖及结石的特

征、经济因素及操作者偏好。

３．４　胆管支架在ＣＢＤＳ未能取净时的应用

ＥＳＧＥ建议：推荐对未能取净ＣＢＤＳ的患者，内镜下放置临时胆管塑料支架引流。（强烈推荐，中等质量证据）

ＥＳＴ后取石成功率在８０％～９０％，当未能取净结石时，常会置入塑料支架减轻胆道梗阻。有９项研究发现，置入支架后

结石会变小、数量会减少，但机制不清，可能与支架、结石之间的不断摩擦有关。支架置入后，再行ＥＲＣＰ取石成功率为４４％

～９６％。目前对置入什么类型塑料支架、几根支架、塑料还是金属支架研究不多。一项研究发现，行ＥＲＣＰ时置入塑料支架

３个月后，２根支架（７或８．５Ｆｒ）较１根支架（８．５Ｆｒ）通畅率高（Ｐ＝０．００８），但两者在减少结石数量、使结石变小及并发症

上无差异。一项研究评估了全覆膜自膨胀金属支架在结石未取净时引流的效果，４４例患者全覆膜自膨胀金属支架（直径

１０ｍｍ，长度６０ｍｍ）置入８周后，能成功取出３６个（８２％）支架并取净结石。术后平均随访１５个月，共发生４例（９％）ＥＲＣＰ

术后胰腺炎，２例（４％）胆管炎，１例（２％）呕血。第３个月时

１０例患者（２２．７％）支架移位（远端移位６例，近端移位４例），但未引起临床症状。目前认为全覆膜自膨胀金属支架可

作为塑料支架的替代物用于取石失败后的胆道引流，但放置时间及成本－效益比仍不清楚。

３．５　支架取出／更换的时间

ＥＳＧＥ建议：推荐因ＣＢＤＳ未完全取净而置入的塑料支架在３～６个月内取出或更换，以避免出现感染。（强烈推荐，中

等质量证据）

ＥＳＧＥ建议：反对为未完全取净结石的患者置入永久性胆管支架，因为随访发现并发症多、病死率高。（强烈推荐，中等

质量证据）

常规推荐３～６个月行ＥＲＣＰ更换塑料支架以减少胆管炎等并发症。一项研究将７８例初次取石失败的胆管结石患者置入１０Ｆｒ塑料支架后分为两组：一组在每３个月更换一次支架，另一组在出现症状时更换支架。结果显示按需更换支架组胆管炎发生率明显高于定期更换组（３５．９％ｖｓ７．７％，

Ｐ＜０．０３）。考虑到ＥＲＣＰ可使年龄＞９０岁的患者出血、心肺事件和死亡的风险增加２～３倍（发病率比分别为２．４、３．７、

３．８），可使年龄＞８０岁患者的手术相关死亡风险增加两倍（发病率比为２．４），建议对高龄、合并疾病且预期寿命有限的

困难ＣＢＤＳ患者置入永久性支架。有６项研究提示永久胆管支架置入后并发症（主要是胆管炎）发生率在３４％～６３％，在

１６～３９个月的随访中病死率为２．３％～２３．５％，因此置入永久性支架应谨慎。

３．６　溶石疗法的地位

ＥＳＧＥ建议：不建议使用熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）或其他利胆药，无论是用于治疗还是预防内镜治疗后ＣＢＤＳ复发。（弱推

荐，中等质量证据）

曾建议胆管支架置入后用ＵＤＣＡ加或不加萜烯制剂（乐活可）作为辅助疗法使结石变小。但两项ＲＣＴｓ提示支架置入后用ＵＤＣＡ治疗，在缩小结石或胆道清理上均无效果。ＵＤＣＡ一直用来预防结石生成，用于ＣＢＤ扩张、胆汁排空延迟（胆道狭窄、乳头狭窄）、胆囊结石、壶腹憩室或易成石的全身性疾病等

８３２１临床肝胆病杂志第３５卷第６期２０１９年６月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３５Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１９