《2019年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译

《２０１９年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译
周春华１
，周　玮１
，孟雨亭１
译，邹多武２
，李兆申１
审校
（１海军军医大学附属长海医院消化内科，上海２００４３３；２上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海
２０００２５）关键词：
胆石；内窥镜；胰胆管造影术，内窥镜逆行；欧洲；诊疗准则中图分类号：Ｒ６５７．４２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０６－１２３７－０５
Ａｎｅｘｃｅｒｐｔｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ：
ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＥｎｄｏｓｃｏｐｙ（
ＥＳＧＥ）ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ（２０１９）ＺＨＯＵＣｈｕｎｈｕａ，
ＺＨＯＵＷｅｉ，ＭＥＮＧＹｕｔｉｎｇ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＣｈａｎｇｈａｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｖｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇ
ｈａｉ２００４３３，
Ｃｈｉｎａ
）
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：
ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓ；ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ；Ｅｕｒｏｐｅ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０６．０１２
收稿日期：２０１９－０４－２１；修回日期：
２０１９－０４－２７。

作者简介：周春华（１９８４－），男，博士，主要从事胆胰疾病内镜微创诊疗研究。

通信作者：邹多武，电子信箱：
ｚｄｗ＿ｐｉ＠１６３．ｃｏｍ；李兆申，电子信箱：ｚｈａｏｓｈｅｎ－ｌｉ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。

［本文首次发表于Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１９］ 该指南由欧洲消化内镜学会（ＥＳＧＥ）制订，就如何处理胆总管结石（ｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ，ＣＢＤＳ）提供了切实可行的建议。

它包括疑似ＣＢＤＳ患者的诊断策略以及不同ＣＢＤＳ的治疗方案。

主要推荐要点如下。

１　ＣＢＤＳ的流行病学、自然病史和处理推荐胆囊结石在发达国家患病率达１０％～１５％，累积年发病率为０．６０％。

在有症状的胆囊结石患者中ＣＢＤＳ的患病率为８％～１８％，但尚无无症状胆囊结石患者中ＣＢＤＳ的
流行病学数据。

ＥＳＧＥ建议：
推荐所有ＣＢＤＳ患者，只要能耐受手术治疗，无论有无症状，均取石治疗。

（强烈推荐，低质量证据）ＣＢＤＳ的自然病史尚不清楚。

ＧａｌｌＲｉｋｓ研究建议发现ＣＢＤＳ后，应该将其清除，以降低后期并发症风险：３９６９例ＣＢＤＳ患者中有５９４例未治疗，期间随访（０～４年）中，２５．３％的患者发生胰腺炎、胆管炎或胆道梗阻，而取石后的患者并发症为１２．７％［优势比（ＯＲ）＝０．４４］。

即使ＣＢＤＳ＜４ｍｍ，其并发症发生率仍为５．９％，而＞４ｍｍ的结石并发症发生率达８．９％（ＯＲ＝０ ５２）。

一些研究表明小结石可自发排出，无需处理，但多数研究支持不论ＣＢＤＳ大小，均需处理。

以下因素支持对无症状的ＣＢＤＳ取石治疗：无症状与有症状ＣＢＤＳ患者的不良事件发生率无差异；未经治疗的ＣＢＤＳ的终生风险尚不清楚，该风险可能高于目前所报道的；ＣＢＤＳ患者可在无预警症状下出现胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸等严重并发症。

当手术或内镜下取石风险较保守治疗风险高时，才考虑保守治疗。

当为无症状的ＣＢＤＳ患者行经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）
治疗时，应向患者告知这一建议目前证据有限以及ＥＲＣＰ操作的风险。

２　患ＣＢＤＳ的风险评估
２．１　患ＣＢＤＳ风险的初步评估
ＥＳＧＥ建议：
推荐肝功能检测和腹部超声作为可疑ＣＢＤＳ的初步诊断方法，并确定患ＣＢＤＳ的可能性。

（强烈推荐，中等
质量证据）
对有患
ＣＢＤＳ风险（譬如有症状的胆囊结石）的患者，需行肝功能检测（ｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎｔｅｓｔｓ，ＬＦＴｓ）和腹部超声检查，决定是否需进一步评估患者存在ＣＢＤＳ。

最近一系统回顾评估了ＬＦＴｓ和超声诊断ＣＢＤＳ的准确性，提示胆红素（阈值
＞２２．２３μｍｏｌ／Ｌ）
和碱性磷酸酶（阈值＞１２５Ｕ／Ｌ）预测ＣＢＤＳ的敏感度分别为８４％和９１％；特异度分别为９１％和７９％。

当超声检查发现阳
性结石和（或）胆总管（ｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔ，ＣＢＤ）扩张，则认定为阳
性，其敏感度为７３％，特异度为９１％。

有两项研究提示
ＬＦＴｓ和超声检查正常但仍患ＣＢＤＳ的风险比较低。

一项纳入７６５例ＣＢＤＳ患者的研究中，２９／５４１例（５．４％）患者术前ＬＦＴｓ正常。

年龄超过
５５岁和疼痛与ＣＢＤＳ患者中正常的ＬＦＴｓ独立相关。

另一项通过磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）诊断了１０９例合并ＣＢＤＳ的胆囊结石患者，仅有７例（６．４％）超声和ＬＦＴｓ未见异常。

２．２　超声内镜（ＥＵＳ）及ＭＲＣＰ的作用ＥＳＧＥ建议：
推荐对临床上持续怀疑ＣＢＤＳ，但腹部超声无足够证据的患者行ＥＵＳ或ＭＲＣＰ检
查。

（强烈推荐，中等质量证据）ＥＵＳ和ＭＲＣＰ对ＣＢＤＳ诊断准确性有许多研究。

一项Ｍｅｔａ
分析显示两者诊断准确性均很高（ＥＵＳ、ＭＲＣＰ的敏感度分别为９７％和９０％，特异度分别为８７％和９２％），但ＥＵＳ诊断优势比高于ＭＲＣＰ（Ｐ＝０．００８），诊断敏感度（特别是微小结石）明显高于ＭＲＣＰ，而特异度无差异。

另一项Ｍｅｔａ分析显示ＥＵＳ敏感
度和特异度分别为
９５％和９７％，ＭＲＣＰ敏感度和特异度分别为７
３２１周春华，等．《２０１９年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译
９３％和９６％。

当患者无幽闭恐惧症、体内心脏起搏器或金属夹等影响ＭＲＣＰ检查的因素时，可选择ＭＲＣＰ。

此外，ＭＲＣＰ无创
伤、能观察完整胆道结构，尤其适用于胃十二指肠解剖改变的患者。

至于临床上首选ＥＵＳ还是ＭＲＣＰ，需根据具体情况综合考虑。

３　ＥＲＣＰ操作
３．１　抗菌素预防
ＥＳＧＥ建议：在ＥＲＣＰ处理胆管结石前，无需常规预防性使用抗菌素。

（弱推荐，中等质量证据）
ＥＲＣＰ所致菌血症多为一过性，并发胆管炎少见，后者多见于胆道梗阻和胆汁引流不畅时。

近期一项Ｍｅｔａ分析认为择期
行ＥＲＣＰ患者中预防性使用抗菌素可减少菌血症，并可预防胆管炎和败血症。

然而，随机－效应分析提示仅在减少菌血症上有差异。

如果ＥＲＣＰ解除了胆道梗阻，用抗菌素预防胆管炎并无益处（相对危险度＝０．９８）。

在多变量模型中，内镜治疗
ＣＢＤＳ与ＥＲＣＰ术后发生胆管炎的风险增加无关。

这表明并非所有患者都能从抗菌素预防中获益，因此，ＣＢＤＳ患者在ＥＲＣＰ
术前无需常规预防性使用抗菌素。

急性胆管炎患者在行ＥＲＣＰ术前一般均会使用抗菌素，故不推荐额外使用抗菌素。

难治性ＣＢＤＳ患者行体外冲击波碎石术（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｌｉｔｈ
ｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＳＷＬ）前应考虑预防性使用抗菌素。

行胆道镜辅助下碎石患者应预防性使用抗菌素，近期两项研究提示胆管镜检查
本身会导致菌血症的概率为８．８％～１３．９％，尽管术后使用抗菌素，仍有９．７％的患者出现感染并发症。

活检取样、高龄、既往支架置入史、激光碎石或液电碎石术均会增加感染或持续性菌血症风险。

３．２　进入胆管的通路
ＥＳＧＥ建议：根据十二指肠乳头和ＣＢＤ的解剖及结石大小，为取石制订一个合适的方案。

（强烈推荐，低质量证据）
内镜下乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）、内镜下乳头大球囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｌａｒｇｅ－
ｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＬＢＤ）或两者联合应用是取石成功的关键操作。

ＥＰＬＢＤ与ＥＳＴ相比，结石清除率低、往往需要机械碎石，且
术后胰腺炎风险增加，故目前不提倡单独应用。

但患者凝血功能障碍或解剖结构改变，结石不超过８ｍｍ时，首选ＥＰＬＢＤ，而非ＥＳＴ。

括约肌切开的范围应根据乳头结构及结石大小决定。

括约肌切开长度对结石复发的影响结论不一。

３．３　结石取出
ＥＳＧＥ建议：球囊和网篮对ＣＢＤＳ的清除同样有效和安全。

（强烈推荐，中等质量证据）
两项随机对照试验（ＲＣＴｓ）比较了球囊和网篮在ＥＳＴ后取石（≤１０ｍｍ或＜１１ｍｍ）的疗效。

其中一项研究显示球囊对结石的清除率高于网篮（９２．３％ｖｓ８０．０％）。

另一项研究提示网篮和球囊取石效果相似，但结石直径＜６ｍｍ时与网篮在１０
ｍｉｎ内取石失败（网篮无法套住结石）相关。

在安全性上，两者无差异。

用球囊还是网篮取石取决于胆管的解剖及结石的特
征、经济因素及操作者偏好。

３．４　胆管支架在ＣＢＤＳ未能取净时的应用
ＥＳＧＥ建议：推荐对未能取净ＣＢＤＳ的患者，内镜下放置临时胆管塑料支架引流。

（强烈推荐，中等质量证据）
ＥＳＴ后取石成功率在８０％～９０％，当未能取净结石时，常会置入塑料支架减轻胆道梗阻。

有９项研究发现，置入支架后
结石会变小、数量会减少，但机制不清，可能与支架、结石之间的不断摩擦有关。

支架置入后，再行ＥＲＣＰ取石成功率为４４％
～９６％。

目前对置入什么类型塑料支架、几根支架、塑料还是金属支架研究不多。

一项研究发现，行ＥＲＣＰ时置入塑料支架
３个月后，２根支架（７或８．５Ｆｒ）较１根支架（８．５Ｆｒ）通畅率高（Ｐ＝０．００８），但两者在减少结石数量、使结石变小及并发症
上无差异。

一项研究评估了全覆膜自膨胀金属支架在结石未取净时引流的效果，４４例患者全覆膜自膨胀金属支架（直径
１０ｍｍ，长度６０ｍｍ）置入８周后，能成功取出３６个（８２％）支架并取净结石。

术后平均随访１５个月，共发生４例（９％）ＥＲＣＰ
术后胰腺炎，２例（４％）胆管炎，１例（２％）呕血。

第３个月时
１０例患者（２２．７％）支架移位（远端移位６例，近端移位４例），但未引起临床症状。

目前认为全覆膜自膨胀金属支架可
作为塑料支架的替代物用于取石失败后的胆道引流，但放置时间及成本－效益比仍不清楚。

３．５　支架取出／更换的时间
ＥＳＧＥ建议：推荐因ＣＢＤＳ未完全取净而置入的塑料支架在３～６个月内取出或更换，以避免出现感染。

（强烈推荐，中
等质量证据）
ＥＳＧＥ建议：反对为未完全取净结石的患者置入永久性胆管支架，因为随访发现并发症多、病死率高。

（强烈推荐，中等
质量证据）
常规推荐３～６个月行ＥＲＣＰ更换塑料支架以减少胆管炎等并发症。

一项研究将７８例初次取石失败的胆管结石患者置入１０Ｆｒ塑料支架后分为两组：一组在每３个月更换一次支架，另一组在出现症状时更换支架。

结果显示按需更换支架组胆管炎发生率明显高于定期更换组（３５．９％ｖｓ７．７％，
Ｐ＜０．０３）。

考虑到ＥＲＣＰ可使年龄＞９０岁的患者出血、心肺事件和死亡的风险增加２～３倍（发病率比分别为２．４、３．７、
３．８），可使年龄＞８０岁患者的手术相关死亡风险增加两倍（发病率比为２．４），建议对高龄、合并疾病且预期寿命有限的
困难ＣＢＤＳ患者置入永久性支架。

有６项研究提示永久胆管支架置入后并发症（主要是胆管炎）发生率在３４％～６３％，在
１６～３９个月的随访中病死率为２．３％～２３．５％，因此置入永久性支架应谨慎。

３．６　溶石疗法的地位
ＥＳＧＥ建议：不建议使用熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）或其他利胆药，无论是用于治疗还是预防内镜治疗后ＣＢＤＳ复发。

（弱推
荐，中等质量证据）
曾建议胆管支架置入后用ＵＤＣＡ加或不加萜烯制剂（乐活可）作为辅助疗法使结石变小。

但两项ＲＣＴｓ提示支架置入后用ＵＤＣＡ治疗，在缩小结石或胆道清理上均无效果。

ＵＤＣＡ一直用来预防结石生成，用于ＣＢＤ扩张、胆汁排空延迟（胆道狭窄、乳头狭窄）、胆囊结石、壶腹憩室或易成石的全身性疾病等
８３２１临床肝胆病杂志第３５卷第６期２０１９年６月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３５Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１９
具有结石复发危险因素的患者，而有两项ＲＣＴｓ均提示ＵＤＣＡ不能减少结石复发。

４　困难结石
困难结石是指结石直径超过１．５ｃｍ、数量多、形状异常（如筒状）或位于肝内胆管、胆囊管，或存在复杂解剖因素（如：胆管狭窄、取石器械无法到达结石位置、Ｓ形ＣＢＤ、结石嵌顿、ＣＢＤ远端长度过短、急性ＣＢＤ远端成角＜１３５°）。

这类结石处理难度增加，需要大球囊扩张、机械碎石术、胆管镜下液电／激光碎石术或ＥＳＷＬ等技术。

４．１　进入胆道和取出困难结石的基本方法
ＥＳＧＥ建议：建议将括约肌小切开＋ＥＰＬＢＤ作为困难结石取石首选方法。

（强烈推荐，高质量证据）
目前有７项ＲＣＴｓ和５项Ｍｅｔａ分析比较了ＥＳＴ＋ＥＰＬＢＤ与单纯ＥＳＴ相比，使机械碎石需求减少３０％～５０％，而取石成功率不变。

７项ＲＣＴｓ中有６项提示两组患者总体不良事件发生率（胰腺炎、出血和穿孔）相似，１项研究提示ＥＳＴ＋ＥＰＬＢＤ的不良事件明显低于单纯ＥＳＴ。

在一项系统回顾中，ＥＳＴ＋
ＥＰＬＢＤ总体不良事件低于单纯ＥＳＴ（８．３％ｖｓ１２．７％，Ｐ＜０ ００１）。

因此，ＥＳＴ后行ＥＰＬＢＤ可用于胆管大结石取石的一线治疗。

ＥＰＬＢＤ亦可用于既往有ＥＳＴ史患者再发ＣＢＤＳ。

一研究发现，括约肌大切开后行ＥＰＬＢＤ与不良事件的增加独立相关（ＯＲ＝３．４，Ｐ＜
０．００１）。

括约肌大切开较小切开后出血风险高（ＯＲ＝６．２，Ｐ＜
０ ００１）。

出现穿孔并发症的９例患者，有３例死亡，其中２例与括约肌大切开有关。

因此，建议在ＥＰＬＢＤ前行括约肌中切开或小切
开（距离乳头顶部１／３～１／２）。

球囊大小的选择多以ＣＢＤ远端直径作为参照，一般直径在１２～２０ｍｍ，当球囊直径超过ＣＢＤ远端直径且ＣＢＤ远端有狭窄时，穿孔风险会增加。

对于球囊扩张的时间，多数研究认为当球囊腰部消失后再持续扩张１０～１８０ｓ，仅３项研究扩张时间超过６０ｓ。

一项ＲＣＴ提示不论扩张
３０ｓ还是６０ｓ，两者并发症相似。

另一项荟萃分析表明，短时间（＜１ｍｉｎ）与长时间（１ｍｉｎ）ＥＰＬＢＤ对ＣＢＤＳ清除并无影响。

因此认为球囊扩张时间一般在腰部消失后持续３０～６０ｓ。

４．２　机械碎石术
ＥＳＧＥ建议：当ＥＳＴ加ＥＰＬＢＤ失败或不合适时，推荐对困难结石行机械碎石术。

（强烈推荐，中等质量证据）
机械碎石术易行有效，系通过把结石套在碎石网篮里，然后通过金属螺旋鞘收紧网篮压碎结石，其有两种方法：应急碎石术（ｏｕｔｏｆｔｈｅｓｃｏｐｅ，ＯＴＳ）和内镜下机械碎石术（ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅ
ｓｃｏｐｅ，ＴＴＳ）。

ＯＴＳ技术用于普通网篮取石失败且结石嵌顿在乳头处，而处理困难结石首选ＴＴＳ技术。

机械碎石术有效、安
全，其成功率在７６％～９１％，并发症发生率在３％～３４％，病死率低，但往往需操作多次。

有３项研究评估了机械碎石失败的预测因素，其分别提示结石大小是影响碎石成功的唯一变量；结石嵌顿是机械碎石失败的显著因素；结石嵌顿、结石＞３０
ｍｍ、结石与ＣＢＤ直径比＞１是碎石失败的预测指标。

机械碎石术最常见并发症是网篮滞留、破裂、导丝断裂或手柄破损。

一研究显示应用ＴＴＳ技术碎石相关并发症发生率在３．５％，常需要ＯＴＳ、ＥＳＷＬ或胆道镜辅助碎石术、增加括约肌切开或置入支架等方法补救。

４．３　胆道镜辅助碎石术
ＥＳＧＥ建议：胆道镜下腔内碎石术（液电或激光）能有效、安全地处理困难胆管结石。

（强烈推荐，中等质量证据）
ＥＳＧＥ建议：胆道镜检查和碎石术的选择应取决于当地的具体情况和操作经验。

（弱推荐，低质量证据）
胆道镜辅助的碎石术分为液电碎石和激光碎石，均需在直视下进行操作。

目前有３种胆道镜检查技术：（１）双人操作母子胆道镜系统；（２）单人操作胆道镜；（３）直接经口胆道镜（超细内镜或细胃镜）。

Ｋｏｒｒａｐａｔｉ等发现经口胆道镜对困难胆管结石总体清除率为８８％，而单人操作胆道镜技术成功率较高。

液电碎石和激光碎石对结石一次清除率为６９％～８１％，多次清除率为９７％～１００％。

近期的一项ＲＣＴ比较激光碎石与常规治疗（包括ＥＰＬＢＤ加机械碎石）对直径＞１ｃｍＣＢＤＳ的疗效，其单次结石清除率分别为９３％和６７％。

Ｋｏｒｒａｐａｔｉ等研究提示经口胆道镜并发症发生率在０～２５％，其中胆管炎最常见，胰腺炎比较罕见，可能与既往多数患者已行ＥＳＴ有关。

总体来说，胆道镜辅助腔内碎石术治疗困难胆管结石有效、安全，但哪种方法更好尚无研究。

４．４　体外冲击波碎石术
ＥＳＧＥ建议：当常规技术无法清除胆管结石且无腔内碎石技术时，可考虑行ＥＳＷＬ。

（弱推荐，低质量证据）
ＥＳＷＬ利用液电或电磁能量产生冲击波，透过人体软组织将ＣＢＤＳ震碎。

ＥＳＷＬ操作复杂、技术要求高，需要置入鼻胆引
流管，以便透视下识别、定位结石，且操作期间需用盐水持续注入胆管。

此外，需行多次ＥＳＷＬ并行ＥＲＣＰ清理胆管结石。

ＥＳＷＬ对胆管结石清除率在７０％～９０％。

一些对照研究比较了ＥＳＷＬ与液电碎石或激光碎石，结果提示激光碎石成功率高于
ＥＳＷＬ（８３％～９７％ｖｓ５３％～７３％），而液电碎石和ＥＳＷＬ相似。

ＥＳＷＬ相关不良事件在９％～３５．７％，常见的是胆管炎和
胰腺炎，此外，疼痛、局部血肿形成和镜下血尿等轻微副作用亦较常见。

５　ＣＢＤＳ的内镜处理和手术
ＥＲＣＰ取石治疗是既往胆囊已切除的ＣＢＤＳ患者首选及主要治疗手段。

对存在ＣＢＤＳ同时胆囊在位的患者，结石处理和
胆囊切除应一起考虑。

在内镜下治疗ＣＢＤＳ与外科切除胆囊顺序上认为ＥＲＣＰ可在胆囊切除术术前、术中或术后进行。

通常选择术前行ＥＲＣＰ，除了能解除胆管结石带来的梗阻问题，亦符合目前诊疗实践和实际情况。

５．１　序贯策略
ＥＳＧＥ建议：建议ＣＢＤＳ患者ＥＲＣＰ治疗后２周内行腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ），以降低结石移
位率和胆道事件再发风险。

（强烈推荐，中等强度证据）
ＬＣ是ＣＢＤＳ合并胆囊结石内镜取石后的标准治疗方案。

２００７年一篇综述发现胆囊切除术可使患者获益。

在１７个月至
５年以上的随访期内，观察组的病死率高于胆囊切除组（１４．１％ｖｓ７．９％），仅考虑高手术风险患者时，这种差异仍存
在。

同样，ＥＳＴ后不切除胆囊也会使胆道事件风险增加，如胆
９３２１
周春华，等．《２０１９年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译
管炎、胰腺炎、黄疸和胆绞痛、再次胆道介入（ＥＲＣＰ或经皮胆道引流）。

ＥＲＣＰ术后胆囊切除时机选择很重要。

胆囊切除术的时机可分为早期、延迟或按需，除了Ｄｏｎｋｅｒｖｏｏｒｔ等认为胆囊切除时机不影响结局，其余研究认为早期行胆囊切除导致结石移位率较低（４％～２３％ｖｓ８％～５５％），且胆道事件再发率低（２％～１０％ｖｓ２４％～４７％）。

因此建议ＥＲＣＰ术后早期行ＬＣ，最好在术后２周内行ＬＣ。

对于急性胆源性胰腺炎（ａｃｕｔｅｂｉｌｉａｒｙｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＢＰ）和胆囊在位患者，建议胆囊切除，避免胰腺炎复发。

有２项关于轻度ＡＢＰ患者行胆囊切除时机的ＲＣＴｓ，均支持早期行胆囊切除，认为可预防胆囊结石相关并发症再发、缩短住院时间，且安全性相当。

重症ＡＢＰ后胆囊切除时机证据有限，建议一旦胰周积液和局部并发症消退后（一般超过６周）再行胆囊切除，防止胰周积液感染。

对于ＡＢＰ后未行胆囊切除的患者，ＥＳＴ可减少随访期间的胆道事件，特别是胰腺炎。

近期一研究发现，ＡＢＰ后保留胆囊的患者中，行和未行ＥＲＣＰ者复发性胰腺炎发生率分别为８．２％和１７．１％。

但是，一项Ｍｅｔａ分析建议只有不适合手术的患者才考虑保留胆囊，ＣＢＤ清理后行预防性胆囊切除较单独行内镜下ＣＢＤ清理的患者病死率下降、再发胆道事件减少。

５．２　术中ＥＲＣＰ
ＥＳＧＥ建议：可考虑对因ＣＢＤＳ将行胆囊切除术患者术中采用ＥＲＣＰ“会师”技术。

（弱推荐，中等质量证据）
当术中胆管造影发现ＣＢＤＳ时，可在ＬＣ时行术中ＥＲＣＰ；或可作为治疗胆囊结石合并ＣＢＤＳ的“一步法”策略，或者用于胆囊切除术前内镜下胆管取石失败之后。

ＥＲＣＰ可在术中进行，但它使患者面临的风险与常规ＥＲＣＰ相似。

相反，术中用“会师”插管方式进行ＥＲＣＰ能够在同一时段完成操作和降低ＥＲＣＰ术后胰腺炎。

最近的一项研究比较了胆囊切除时术中
ＥＲＣＰ会师治疗与序贯治疗（主要是ＬＣ术前先行ＥＲＣＰ）的疗效，发现两者结石清除率相同（９３％ｖｓ９５％），但前者并发症发
生明显下降（６％ｖｓ１１％，Ｐ＝０．０３），包括ＥＲＣＰ术后胰腺炎（０．６％ｖｓ４．４％，Ｐ＝０．０１）和住院时间。

另外，瑞典ＧａｌｌＲｉｋｓ登记的ＥＲＣＰ资料显示ＥＲＣＰ术中会师的病例术后胰腺炎下降
５０％（２．２％ｖｓ３．６％，Ｐ＝０．００２）。

然而，采用术中ＥＲＣＰ“会师”技术会延长手术时间，且手术室环境并不利于ＥＲＣＰ操作。

有８％的病例会出现导丝无法通过狭窄的胆囊管或乳头，此时内镜医生必须再行常规ＥＲＣＰ操作。

５．３　ＣＢＤＳ的外科手术治疗
ＥＳＧＥ建议：ＣＢＤＳ患者在接受ＬＣ治疗时，经胆囊管或胆管探查是清理ＣＢＤＳ安全有效的方法。

该治疗方案取决于当地的
技术和设备资源。

（弱推荐，中等强度证据）
ＣＢＤＳ的外科治疗可在腹腔镜和开腹胆囊切除术时进行，可一次性治疗胆囊结石合并ＣＢＤＳ。

有几项研究比较了ＬＣ时
术中胆道探查与术前或术后ＥＲＣＰ，并未发现明显的临床差异。

然而，采取“一步法”策略，如腹腔镜下ＣＢＤ探查或内镜－腹腔镜联合手术，会缩短住院时间。

最近的一项荟萃分析也发现“一步法”的成功率高于术前先ＥＲＣＰ再行腹腔镜手术。

需要意识到治疗胆囊结石合并ＣＢＤＳ的数据多来自知名的腹腔镜中心，几乎没有来自经验不足的外科医师。

近几十年来，内镜治疗逐渐增加，而外科医师在ＣＢＤ探查上存在经验不足的趋势。

６　特殊情况
急性胆管炎和ＡＢＰ可使ＣＢＤＳ处理复杂化，治疗难度变大。

此外，ＣＢＤＳ可能发生于特殊的临床状况（譬如妊娠）。

ＡＢＰ的内镜治疗在ＥＳＧＥ关于内镜治疗坏死性胰腺炎的指南中已有介绍。

６．１　急性胆管炎　大多数患者因ＣＢＤＳ所致的胆管炎病情在轻度至中度，抗菌素治疗有效，但１５％～３０％的患者病情严重，
需紧急行胆道减压。

明确胆管炎严重程度并进行分层对治疗十分重要。

ＥＳＧＥ建议：使用２０１８年修订的东京指南对急性胆管炎严重程度进行分层。

（强烈推荐，低质量证据）
该指南将急性胆管炎分为以下３类：（１）重度，至少出现一个系统功能障碍：心血管系统、神经系统、呼吸系统、肾功能、肝功能或血液系统（每一项均有具体标准）。

（２）中度，下列至少出现一项：ＷＢＣ＞１２０００或＜４０００／ｍｍ３，发热≥３９℃，年龄≥
７５岁，ＴＢｉｌ≥８５．５μｍｏｌ／Ｌ，低白蛋白血症。

（３）轻度，不符合中／重度胆管炎标准。

６．２　急性胆管炎时ＥＲＣＰ时机选择
ＥＳＧＥ建议：根据２０１８年东京指南，推荐对急性胆管炎患者行胆道引流，尤其是内镜下引流时机如下：（１）重度，尽快引
流、如患者存在感染性休克在１２ｈ内引流；（２）中度，４８～７２ｈ内引流；（３）轻度，选择性引流。

（强烈推荐，低质量证据）。

１２项研究分析了胆道引流时机与不同结局的相关性，其中：１项研究发现从休克发生到胆道引流成功的时间超过１２ｈ
与较高的住院病死率相关（ＯＲ＝３．４）；４项研究中有２项研究提示病死率与ＥＲＣＰ延迟相关；５项研究中有３项研究提示器官衰竭（单独或作为综合指数的一部分）与ＥＲＣＰ延迟相关；８项研究中有７项研究提示住院时间与ＥＲＣＰ时机有关；２项研究提示ＥＲＣＰ延迟时，住院费用更高。

ＥＳＧＥ建议：在推荐的时间窗无法行ＥＲＣＰ或者ＥＲＣＰ失败时，建议选择其他胆道引流方式（经皮、外科手术）用于因ＣＢＤＳ
所致的急性胆管炎患者。

（强烈推荐，低质量证据）
胆道引流失败是引起死亡的一个重要原因，尤其是重度胆管炎患者。

例如，在上述一研究中，４２例胆道引流失败患者中有４０例（９５．３％）死亡，而２１３例胆道引流成功患者中有５５例（２５．８％）死亡。

同样，在一项不限于重症患者的研究中，６例胆道引流失败的患者中有３例（５０％）死亡，而３２１例胆道引流成功的患者中有２例（０．６％）死亡。

６．３　妊娠期ＣＢＤＳ的管理
ＥＳＧＥ建议：治疗性ＥＲＣＰ对妊娠期ＣＢＤＳ安全、有效，前提是要由经验丰富的内镜医师操作，并尽可能减少对胎儿的辐射
暴露。

（强烈推荐，中等质量证据）
６项研究提示整个妊娠期内行ＥＲＣＰ相对安全。

因ＥＵＳ和
ＭＲＣＰ对胆道梗阻诊断的准确性很高，ＥＲＣＰ仅用于治疗目的。

此外，应由经验丰富的内镜医师操作，因为所需Ｘ线及并发症
概率会随内镜医师经验增加而减少。

由于Ｘ射线的潜在危害，
０４２１临床肝胆病杂志第３５卷第６期２０１９年６月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３５Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１９
ＥＲＣＰ最好在妊娠中期进行；在妊娠早期，也就是器官形成阶段，胎儿对辐射特别敏感；而在妊娠晚期，生长的胎儿会在Ｘ射
线照射的范围内。

指南建议在能完成操作的前提下尽可能少用Ｘ射线。

建议使用插管导管抽吸胆汁以确认胆管插入、超声引导、经口胆道镜检查，或“两步走”策略（即先行胆管支架术、然后在分娩后取石）等非辐射ＥＲＣＰ（ＮＲ－ＥＲＣＰ）技术减少对胎儿的辐射暴露。

一项系统综述认为ＮＲ－ＥＲＣＰ对妊娠结局没有显著影响，尽管避免了辐射，但其对婴儿的益处无法评估，但ＮＲ－ＥＲＣＰ需要由技术好的内镜医师操作。

引证本文：ＺＨＯＵＣＨ，ＺＨＯＵＷ，ＭＥＮＧＹＴ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｘｃｅｒｐｔ
ｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ：Ｅｕ
ｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＥｎｄｏｓｃｏｐｙ（ＥＳＧＥ）ｇｕｉｄｅ
ｌｉｎｅ（２０１９）［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０１９，３５（６）：１２３７－１２４１．
（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）
周春华，周玮，孟雨亭，等．《２０１９年欧洲消化内镜学会临床实
践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译［Ｊ］．临床肝胆病杂志，
２０１９，３５（６）：１２３７－１２４１．
（本文编辑：王亚南）
图１　可疑ＣＢＤＳ的诊疗流程图　ＵＳ：超声
图２　ＥＲＣＰ作为ＣＢＤＳ首选治疗方法的流程图 建议ＥＰＬＢＤ而不行括约肌切开用于凝血功能障碍患者１４２１
周春华，等．《２０１９年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译。