DIHS(药物超敏反应综合征)病例分享20200618

结合患者病史、临床表现及辅助检查 诊断“药物超敏反应综合征”
（Drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS）
DIHS是一种以急性广泛的皮损，伴发热、淋巴结肿大、多脏器 受累（肝炎、肾炎、肺炎）、嗜酸粒细胞增多及单核细胞增多等血 液学异常为特征的严重全身性药物反应。皮损初发多为斑丘疹或多 形性红斑，严重者表现为剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征、中 毒性表皮坏死松解症。多在服用过敏药物2-6周后（平均3周）发病 。停用过敏药物后仍持续发展迁延，多经过1月以上缓解。
，Hb116g/L，PLT正常；尿常规尿蛋白±；生化检查血钾 5.29 mmol/L，钠、氯正常，CO2结合力19.8 mmol/L；
➢ 肝肾功能：BUN21.2mmol/L，Cr369umol/L，尿酸 776umol/L；胆红素正常；GOT59.8U/L，GPT238.1U/L，rGT342U/L，碱性磷酸酶600U/L；凝血功能正常。
国家/地区 台湾、东南亚、华南 日本、欧洲 台湾、日本、欧洲 欧洲 中国大陆（2013） 台湾、泰国 台湾
路漫漫其修远兮， 吾将上下而求索！
谢 谢！
➢ 有遗传性尿酸升高家族史。 ➢ 系统检查未见明显异常；专科检查见图片；
➢ 辅助检查：
3/9日急查血常规WBC12.32×109/L，N55.54%，E16.41%， RBC3.15×1012/L，Hb89g/L，PLT正常尿常规示低比重尿；浅表 淋巴结B超示颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。
2008年9月8日
病程中，一般情况可。既往史否认高血压、糖尿病及心 脏病病史。青霉素过敏。5年前在我院诊断痛风，血肌酐200300umol/L，尿酸400-500umol/L，其弟2008年9月因口服别嘌 醇致“重症药疹（DIHS）”死亡。痛风家族史。
体格检查： 系统检查未见异常。
辅助检查： ➢ 血常规WBC23.6×109/L，N52.4%，E10.8%，RBC3.65×1012/L
病例2
➢ 患者女，48岁，以“全身皮疹伴瘙痒、发热10天，加重1日”为 主诉入院。
➢ 自诉1个半月前因“痛风”在外院就诊，口服金水宝、尿毒清、别 嘌醇治疗，2周后停用别嘌醇。入院前半月躯干皮疹伴瘙痒，数日 内蔓延至全身伴发热38.5℃左右，当地医院诊断“皮炎，上呼吸 道感染”，口服双黄连、快克及息斯敏等药物，皮疹无好转，于 2013年4月9日入我院。
2008年9月12日
临床诊断：
重症药疹
如何治疗？
治疗
入院后给予地塞米松注射液15mg/日静点，阿齐霉素注射液抗 感染，补充电解质及补液治疗，紫草油纱布保护创面，口腔及外阴 粘膜护理。入院三日后肝功能进行性损害，静点美能针、多烯磷脂 酰胆碱针、腺苷蛋氨酸针及口服熊去氧胆酸胶囊保肝治疗，将地米 针改为甲泼尼龙针80mg/日，奥美拉唑针预防胃溃疡、出血。口服 尼群地平片、硝苯地平控释片、氯沙坦钾／氢氯噻嗪片降压，行血 液透析及双重膜血浆过滤分离及IVIG治疗。
9月11日肝功能示总胆红素进行性升高至452umol/L， GPT降至124U/L，凝血功能检查PT活动度37.07%；9月12日 PT活动度8.57%。9月13日PT活动度不均匀并肝周积液；心 脏B超示微量心包积液；胸片示两肺纹理增多。
DIHS主要死因是重症肝炎或肾脏功能衰竭。
引起DIHS常见药物有卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、 氨苯砜、水杨酸偶氮磺胺吡啶、别嘌醇及米诺环素等。此外 ，HHV-6型感染、遗传因素也是其主要发病原因。
目前认为DIHS是T淋巴细胞介导的毒性代谢产物引起的 迟发型超敏反应。
别嘌醇是常用的痛风及高尿酸血症治疗药物，其作用机 制是抑制黄嘌呤氧化酶作用，使尿酸合成减少，从而降低血 中尿酸浓度。研究表明别嘌醇在体内氧化成氧化嘌呤醇，其 生物半衰期明显延长，加上患者原有肾功能受损及与遗传相 关的慢乙酰化个体容易造成药物在体内积蓄。这些理论可解 释其潜伏期长、病程迁延反复的特点。
全基因组关联技术应用(GWAS)
药物名称 卡马西平
别嘌呤醇 阿巴卡韦 *氨苯砜 苯妥英钠 拉莫三嗪
不良反应 DIHS、SJS/TEN DIHS、SJS/TEN DIHS、SJS/TEN DIHS、SJS/TEN DDS综合征 DIHS、SJS/TEN DIHS、SJS/TEN
HLA位点 HLA-B*1502 HLA-A*3101 HLA-B*5801 HLA-B*5701 HLA-B*1301 HLA-B*1502 HLA-B*1502
药物超敏反应综合征 病例分享
病例 1
➢ 患者男，35岁，全身皮疹7日，发热2周。 ➢ 2008年7月20日外院诊断“CRF-氮质血症期”，因血尿酸
异常，口服别嘌醇片、碳酸氢钠片、ACEI类药物及叶酸等药 物。入院前2周发热38-39℃。入院前1周全身泛发皮疹伴痒， 双眼肿胀，体温最高达39.6℃，于9月3日入我科。病程中饮 食、睡眠欠佳，大小便便可，有咳嗽、咳痰，少量白痰，既 往史无特殊。
入院前3天生命体征及病情稳定，水疱基本干涸脱屑。 入院第4天出现皮肤、巩膜黄染，第6天出现高热，最高温 度达40℃，血压180/100，小便量1000mL/日，第8天皮疹进 行加重，四肢、躯干大小不等松弛性水疱及表皮松解，大片 表皮剥脱、糜烂、血性、黄色渗液。入院9天后出现胆酶分 离现象，诊断“急性重症肝炎”，入院第11天出现便血， 第12天因肝、肾功能进行性衰竭死亡。
➢ 心电图示窦性心律；全身浅表淋巴结B超示双侧颈部、腋 窝及腹股沟淋巴结肿大，双肾体积缩小，肝胆脾胰未见异 常。
诊 断：
药物超敏反应综合征（DIHS）
治 疗：
给予甲泼尼龙40mg+5mg地塞米松/日，补充水电解质，美能 针保肝及氨曲南抗感染，次日改为甲泼尼龙80mg/日，人血免疫 球蛋白注射液25g/日，全院会诊给予口服复方a-酮酸、碳酸氢钠 片、尿毒清颗粒及百令胶囊保肾治疗，熊去氧胆酸胶囊、还原型 谷胱甘肽针等保肝治疗。患者无发热，皮疹基本消退，肝肾功能 基本恢复至发病前状态，病情稳定出院。
DIHS的治疗首先考虑糖皮质激素，但该药有使HHV-6再激 活增强引起病毒感染扩散的危险，人们对激素的应用一直持 有争议；其次采用环孢素A、静脉注射大剂量免疫球蛋白注射 液、血浆置换及双重膜血浆过滤分离，适用于有免疫功能低 下或重症感染而不宜采用大剂量糖皮质激素治疗者。
国际皮肤性病学杂志，2006；32（2）：117-120
血钾、钠、氯正常，BUN31.8mmol/L，Cr580umol/L， 尿酸584umol/L，总胆红素45.3umol/L，直接胆红素27.7umol/L ，间胆正常GOT291U/L，GPT556U/L；CCr9.35ml/min(正常80120)，凝血功能正常。
9月4日、7日、9日监测肝肾功能示：尿素氮肌酐、尿酸均 明显异常升高，总胆红素及转氨酶进行性升高。
最终诊断：
重症药疹 药物超敏反应综合征 多器官功能衰竭（心肝肾）
讨论：
该病例的主要临床特点如下： ➢ 口服别嘌醇片5周后发疹； ➢ 全身症状明显，发热39-40℃； ➢ 全身弥漫性红斑、水疱大疱，大片表皮剥脱伴粘膜损害 ➢ 内脏损害主要表现为急性重症肝炎，肾功能恶化 ➢ 辅助检查：血常规白细胞及嗜酸性粒细胞明显升高。