脑内血肿清除术知情同意书

脑内血肿清除术知情同意书

姓名：性别：年龄：婚姻：

术前诊断：

手术指征：拟施手术名称：

拟施手术方式：麻醉方式：

此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术、麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1）麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险；

2）术中大出血、休克、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC），有生命危险；

3）术中急性脑膨出，有生命危险；

4）术中根据具体情况决定是否行去骨瓣减压；

5）因病灶或患者健康的原因，终止手术；

6）术后长期昏迷、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、性格改变、精神智力障碍等；

7）术后恶性脑水肿，严重时可导致脑疝，呼吸、心跳骤停；

8）术后远隔部位或术区血肿，必要时需再次开颅手术或去骨瓣减压；

9）原有症状、体征不改善，甚至反而加重，诱发原有疾病恶化；

10）术后脑积水，必要时需手术治疗；

11）术后颅内感染、伤口不愈合、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需二次手术；

12）其他系统并发症，高血压危象，肝肾功能衰竭，呼吸道感染、呼吸道梗阻，肺栓塞，消化道出血，泌尿系统感染，下肢静脉栓塞，严重者

可导致死亡；

13）术后必要时进行气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、重症监护等，费用较高；

14）出血原因有肿瘤、血管病可能，无法一期治疗，需再次手术或其他治疗；

15）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾

病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病

情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）

行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日

主管医师签字：日期：年月日