膀胱炎性及肿瘤样病变

膀胱炎性及肿瘤样病变：影像与病理对照

－radiographics 2006; 26:1847–1868

大多数膀胱肿块为上皮源性肿瘤，但一些非肿瘤病变可导致膀胱壁局限性增厚或弥漫性膀胱壁增厚，类似膀胱恶性肿瘤。这些病变中的一些临床罕见，了解较少，例如表面溃疡、不断出血息肉样肿块的膀胱炎性假瘤。这些病变可较大，且累及膀胱外组织。膀胱子宫内膜异位症位于粘膜下，mr表现为具有特征性的点状出血灶及反应性纤维化。肾源性腺瘤、软斑症影像无特异性，后者病理图片上可见典型的m-g小体。多种类型膀胱炎（囊性膀胱炎、腺样膀胱炎、嗜酸细胞性膀胱炎）诊断均依靠病理。结核以及血吸虫感染可致膀胱壁非特异性增厚，感染急性期可出现溃疡，对于自身免疫缺陷或者来自该病发病率较高的国家或地区的患者应考虑到此病的可能。化学性及放射性膀胱炎的诊断必须结合临床，影像检查仅为确定病变的严重程度以及发现并发症。crohn病以及憩室炎等外部感染性疾病可伴有与膀胱相通的瘘道以及局部膀胱壁的异常，膀胱外病变的存在使得对本病的诊断相对较容易。最后，起源于前列腺或输尿管远端的病变可致膀胱内充盈缺损，易与膀胱内肿块混淆。

简介

膀胱的病理改变包括膀胱壁的局限性肿块或弥漫性增厚，局限性肿块可为肿瘤、亦可由先天性、感染性、传染性病变发展而来。这些病变临床、大体病理及影像检查部分可重叠，鉴于此，组织学评价是必需的。这其中的部分病变（例如：炎性假瘤、子宫内膜异位症、crohn 病、输尿管囊肿等）具有较特异性影像表现，影像医师应首先考虑到该病的可能。

弥漫性膀胱壁增厚可由多种非肿瘤性病变发展而来，主要有：细菌及腺病毒的传染、血吸虫病、结核、包括囊性膀胱炎、腺样膀胱炎、嗜酸细胞性膀胱炎等感染性病变、化疗（尤其是应用环磷酰胺）及放疗后。尽管这些疾病的影像学特异性较低，仍不失诊断价值。

不同病变累及膀胱壁的不同部分，有必要熟悉膀胱壁的各层结构。膀胱壁由四层结构组成，最内层为尿路上皮，包括3～7层扁平细胞，膀胱充盈时，这些细胞由立方形变为扁平形，因此，称之为移行上皮。粘膜下层为固有层，富含血管。固有层以下为第三层，由成束的逼尿肌构成，逼尿肌为由纵横交错的平滑肌构成，最内及最外层肌纤维的走向通常为纵向，但是，各层之间通常分界不清。逼尿肌的纤维与前方的前列腺包膜或阴道与骨盆肌肉合并。外膜层由疏松结缔组织构成，仅膀胱顶部为由腹膜形成的浆膜。膀胱位于腹膜外，周围有盆腔脂肪包绕。

这里，我们将回顾性分析导致膀胱壁局限性或弥漫性增厚的一系列非肿瘤性病变（包括炎症、先天性及传染性疾病）。本文将阐述其临床、病理以及影像学表现，且重点为影像病理对照分析。急性细菌性膀胱炎将不在讨论之列。

炎性假瘤(假肉瘤性纤维黏液样瘤)

炎性假瘤为肌纤维梭形细胞及含有黏液基质的炎性细胞的非肿瘤性增生，肿块表面可见溃疡及出血点，伴有血尿及膀胱排空刺激症状，还有一些病人表现为发烧、缺铁性贫血等。该病常累及成年人，15至74岁均可发病，平均年龄为38岁。还可见于儿童，且见一例婴儿患

病的报导。该病男性多见，在一组17例患者中，男女比例为11:6。

炎性假瘤可见于全身各处。膀胱炎性假瘤，病灶可局部侵犯，临床、膀胱镜及影像检查类似膀胱恶性肿瘤。镜下病变境界清晰，黏液基质内见排列松散的梭形细胞。其发病机理尚不明确。有人提出该病为炎症或恶性病变基础上的反应性增生，但其相关性尚未证实。因此，一些学者更倾向于将其命名为假肉瘤性纤维黏液样瘤，他们认为该命名更为准确，且阐明了其病理特点。炎性假瘤不同于膀胱癌，与吸烟无关。病灶最大直径介于2~8cm，膀胱镜下，肿块表面水肿，呈胶冻样。尽管病变具有侵袭性生长的特点，但手术治疗后未见复发。

影像检查，炎性假瘤通常表现为膀胱内单一肿块，可外生或呈息肉样，表面可见溃疡，内部可为囊、实性。通常不累及膀胱三角，较大范围病变可侵透膀胱壁形成膀胱外实性肿块，与恶性肿瘤难以鉴别。

ct及mri，炎性假瘤可见强化，多普勒超声显示病变内部可见血流信号。t2wi，炎性假瘤信号不均，中央呈高信号，周围见低信号带环绕，增强后，周围明显强化，中央部分仅轻度强化。中央区域由坏死组织构成，周围为含有黏液、脉管及炎症细胞的水肿带，内可见肌纤维细胞。这便是在ct及mr上环状强化的病理基础，环状强化特点可提示诊断，但是，该病的确诊仍需病理。此外年轻患者，膀胱明显强化肿块周围发现腔内血块环绕，亦可提示诊断。

治疗包括手术、局部化疗、放疗或保守疗法。炎性假瘤与横纹肌肉瘤及黏液平滑肌肉瘤的影像表现可部分相同，病理医师需严格鉴别，以避免不必要的过大手术治疗。

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症较少累及泌尿系统，一旦发生，膀胱最常受累，约占子宫内膜异位症的1%～15%。膀胱子宫内膜异位症可继发于腹部外伤后或子宫内膜直接植入，据报道仅见于育龄期妇女。异位的子宫内膜同样受月经周期激素水平的调节。尽管其可预见性低于正常子宫内膜。周期性血尿强烈提示膀胱子宫内膜异位症的存在，但仅见于20％的患者。患者可出现周期性腹痛、排尿困难、尿急、尿痛，亦可无任何不适。

子宫内膜异位症具有多种表现形式，囊性卵巢子宫内膜肿块、外在型、内在型，内在型子宫内膜种植深度超过5mm。膀胱子宫内膜异位种植较深，多位于膀胱子宫隐窝。肿块可穿过肌肉深入粘膜下层，形成膀胱腔内钝性凸起，子宫内膜还可以穿过粘膜形成息肉样肿块，后者相对较少见。子宫内膜异位的汇合区域可扩大到子宫与膀胱之间，掩盖正常膀胱子宫隐窝。小范围绒毛膜种植亦可见。大多数子宫内膜异位发生在膀胱三角区上方的后壁或膀胱顶部。

该病发病机理主要有以下三种理论：1、主要因为逆行月经，子宫内膜种植在膀胱浆膜面上，这一点相对最为广泛接受。2、手术过程中子宫内膜的远处播散。3、苗勒氏管残余的化生或子宫前部腺肌瘤的直接延伸。

膀胱子宫内膜异位症可位于多个部位，浅表型及内在型较常发生在腹膜腔近腹膜处，例如相对前方的膀胱子宫隐窝，病灶更多位于后方douglas隐窝。逼尿肌的子宫内膜异位症是由于局部炎症反应以及纤维化所致子宫内膜细胞脱落至前方间隙，逼尿肌被动获得所致，炎症及纤维化常使该处间隙模糊不清。典型的膀胱子宫内膜异位症与子宫前部无法分开，但通常并