5 20141128 成都 ZDTQ 肝脏炎症与抗炎保肝
肝脏炎症及其防治
纤维化程度（S）
纤维化程度 无 汇管区纤维化扩大，限 局窦周及小叶内纤维化 汇管区周围纤维化，纤维 间隔形成，小叶结构保留 纤维间隔伴小叶结构 紊乱，无肝硬化 早期肝硬化或肯定的肝硬 化
4
重度PN
4
注：BN：桥接坏死（bridging necrosis）；PN：碎屑样坏死（piecemeal necrosis）
肝脏炎症及其防治专家共识
中华医学会感染病学分会 肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会
中华肝脏病杂志 2014，22（2）：94-103
前言
肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病，常常贯穿肝病始终， 肝纤维化/肝硬化及癌变是最常见肝病进展形式及转归 众多抗炎保肝药物广泛应用于临床，尚存诸多不同意见及不 合理现象
酒精所致肝损伤 非酒精性脂肪性 肝病 自身免疫性肝病
肝脏炎症的病理学改变
慢性肝炎分级分期标准
炎症活动度（G）
级 汇管区及周围 0 无炎症 1 2 3 汇管区炎症 轻度PN 中度PN 小叶内 无炎症 变性及少数坏死灶 变性；点、灶状 坏死或嗜酸小体 变性、坏死或见BN BN 广泛，累及多个 小叶、多小叶坏死 期 0 1 2 3
PT及PTA 肝炎病毒学指标 肿瘤标志 影像学 Fibroscan 肝组织活检
ALT肝病中应用的意义及其新认识
被WHO推荐为肝损害最敏感的检测指标 国内外临床应用最为广泛 对不同肝病如CHB/CHC、脂肪肝、酒精肝、药物肝、代
谢性肝病等均有意义
ALT居高不下是CHB及CHC不良预后的重要危险因素 ALT轻度增高（15~44 IU/L）或反复波动亦为疾病进展的 重要标志
王泰龄,刘霞,高琳,等.对慢性肝炎分类、分级分期的探讨[J].中华肝病学会肝脏病杂志, 1995; 3(3):130-133.
抗病毒治疗与抗炎保肝药在乙型肝炎中的应用效果研究
抗病毒治疗与抗炎保肝药在乙型肝炎中的应用效果研究乙型肝炎是一种病毒感染性疾病，患者可呈无症状或轻重不同的肝炎。
长期未得到有效治疗的乙型肝炎患者，可进展为肝硬化、肝癌等严重疾病。
因此，抗病毒治疗与抗炎保肝药在乙型肝炎中的应用效果备受关注。
抗病毒治疗是目前治疗乙型肝炎的主要方法，其目的是抑制病毒复制并减少血清HBV-DNA的水平，消除或减少肝细胞损伤和肝炎活动，避免肝硬化和肝癌的发生。
常用的抗病毒药物包括核苷酸类似物和核苷酸逆转录酶抑制剂。
目前，阿德福韦和恩替卡韦是治疗乙型肝炎的一线药物。
研究表明，阿德福韦可将80％以上的患者的血清HBV-DNA水平下降至不可检测水平，减少肝硬化和肝癌的发生率；恩替卡韦则可使60-70％的患者达到病毒学和临床上的治愈。
此外，对于对一线药物无效的患者，还可选用替比夫定、拉米夫定等二线药物进行治疗。
抗炎保肝药是辅助治疗乙肝的一种药物，其作用是促进肝细胞再生和修复，调节免疫系统的功能，减轻肝脏炎症反应以及提高肝细胞的抗氧化能力。
常用的抗炎保肝药包括硫辛酸、谷胱甘肽、抗氧化剂等。
研究表明，抗炎保肝药能够有效缓解乙型肝炎患者的肝细胞损伤和炎症反应，提高肝功能和肝血流量，具有显著的疗效和安全性。
同时，抗炎保肝药也可用于维持性治疗，帮助维持患者肝功能和减少疾病的复发。
综上所述，抗病毒治疗和抗炎保肝药在乙型肝炎中都有其独特的应用效果。
不过，由于患者的具体病情不同，治疗方案也需根据患者的具体情况综合考虑。
因此，在进行乙型肝炎的治疗过程中，应该根据获得的检查结果和患者的具体情况选择合适的治疗方案，以达到最好的治疗效果。
抗炎保肝在肝病治疗中的作用及病例分析
不同疾病有不同病因
肝脏炎症坏死是疾病进展的关键因素
长期炎症导致相同的结局 (肝纤维化、肝硬化、肝癌、肝功能衰竭)
综合治疗策略
各种致病原因
肝脏炎症
炎症的持续存在 才使病情不断进展
ALT 升高
组织学损伤加重 坏死性炎症 纤维化 肝硬化
针对致病因子
疾病进展 肝脏衰竭 肝癌 移植 死亡
有效控制炎症及其引起的后果是各种肝炎治疗的最终目的
Pattern A：ALT但一直处于较高水平 Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常
Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平
提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变
Ref. Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388
可与抗病毒药物形成良好的协同作用
安全性好，能长期使用
多重机制肝脏保护
有一定预防肝癌的作用（间接）
Ref. Tracking Survey of Synovate 2007, unpublished
慢性病毒性肝炎保肝药物的应用
有黄疸或ALT≥10×ULN患者，如用核苷（酸）类似物治疗应同时 加用抗炎保肝药治疗 有黄疸或ALT≥10×ULN患者，如用α干扰素治疗时，应先用抗炎 保肝及退黄药治疗，至黄疸消退或(和）ALT<10×ULN后，再用α 干扰素加用抗炎保肝药治疗
肝细胞损伤（炎症前期） 炎症细胞的旁分泌激活（炎症期）
肝星状细胞的自分泌激活（炎症后期）
肝脏疾病进程
各种致病原因
肝脏炎症
肝脏炎症控制及保肝药合理使用62页PPT
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
பைடு நூலகம்
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
62
抗炎保肝是治疗慢性乙型肝炎的有效手段之一
抗炎保肝是治疗慢性乙型肝炎的有效手段之一作者：葛善飞丁玲钟渊斌熊英来源：《肝博士》 2018年第1期抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键已成共识，抗炎保肝治疗是重要的补充，在抗病毒治疗开始、过程中都需要抗炎保肝，特别在抗病毒禁忌证、抗病毒继发失败、重型肝炎中，抗炎保肝为主要治疗方法。
临床应该合理应用抗炎保肝药物，尽可能发挥其最大作用，以获得综合治疗的最佳效果。
1、中国慢性乙型肝炎患者的现状目前我国慢性乙型肝炎患者治疗及随访管理过程中存在一些问题：（1）不是治疗时机且不需治疗：有少部分患者为HBV携带者，处于免疫耐受期也在治疗；（ 2）是治疗时机但药物选择不佳：慢乙肝患者较多地选择了核苷类药物的治疗，而部分有较多有利因素需要进行干扰素治疗的患者却未选择干扰素治疗（有利因素有：年轻、女性、感染时间短、基因B型、HBV DNA低水平复制等）；（3）是治疗时机但再选择困难：慢性乙肝、肝硬化患者的核苷类药物经治比例高达80%，由于早期初治选择的抗病毒治疗药物是高耐药率的拉米夫定或耐药率较高的阿德福韦酯，这给后续治疗增加难度；（4）停药时机不对所致肝损伤：接受核苷类药物抗病毒治疗的患者随着治疗时间的延长，服药过程中未达停药标准而随意停药引起的严重肝功能损害目前较多见。
因此，在抗病毒时机及选择不对时，往往伴有慢性乙型肝炎引发的肝脏炎症，甚至有发展成肝衰竭的风险。
2、炎症在慢性乙型肝炎中的重要作用中华医学会感染病学分会和肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会2014年联合公布的《肝脏炎症及其防治专家共识》明确指出：肝脏炎症及其所致肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础。
研究显示，及时或尽早控制肝脏炎症的发生，可一定程度上减缓或预防慢性乙型肝炎引发的肝损伤。
在临床上，抑制炎症能够改善肝功能，降低肝癌患病风险和病死率，从而使慢乙肝患者生存和生活质量获益更显著。
在临床实践过程中， ALT和AST主要反映肝脏损伤或肝脏炎症程度。
抗炎保肝是治疗慢性乙型肝炎的有效手段之一
目前 我 国慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 治 见 。 因此 ，在 抗 病 毒 时 机 及 选 择 不 肝 炎 患 者 血 清ＡＬＴ￣ＥＩＡＳＴ升 高 的 水
疗 及 随 访 管 理 过 程 中 存 在 一 些 问 对 时 ，往 往 伴 有 慢 性 乙 型 肝 炎 引 发 平 与 肝 细 胞 受 损 伤 程 度 呈 正 相 关 ，
供 了 重 要 依 据 。
４、抗 炎 保 肝 药 物 的 分 类 及 作 （３）解 毒 类 ： 参 与 体 内 三 羧 酸 循 不 用 药 ； （２）精 简 用 药 ：根 据 病
疗 的 关 键 已 成 其 识 ，抗 炎 保 肝 治 疗 等 ）； （３）是 治 疗 时机但 再 选择 病 理 生 理 学 和 病 理 组 织 学 基 础 。研
是 重 要 的 补 充 ， 在 抗 病 毒 治 疗 开 困 难 ：慢 性 乙 肝 、肝 硬 化 患 者 的 核 究 显 示 ，及 时 或 尽 早 ｝－ｍ￥１］／］ＴＩ］Ｉ￣炎 症
程 长 ，主 要 是 因为 缺 乏 宿 主 强 有 力
的 免 疫 应 答 ，故 在 ＨＢＶ被 抑 制 后
仍 常 见 ＡＬＴ增 高 的 现 象 。故 在 病 因
治 疗 的 基 础 上 有 效 控 制 肝 组 织 炎
症 ，有 可 能 减 少 肝 细 胞 破 坏 和 延 缓
肝 纤 维 化 进 展 ，为 抗 炎 保 肝 治 疗 提
对 慢 性 乙 型 肝 炎 有 两 类 抗 病 毒 药
物 ：核 苷 类 药 物 和 干 扰 素 。其 中 ，
核 苷 类 药物 抗 病 毒 主 要 控 制 病 毒 复
制 ，干 扰 素 主 要 通 过 免 疫 调 节 抗 病
毒 ，对 已 经 形 成 的 炎 症 无 直接 作
抗炎保肝药在肝病临床中的应用ppt课件
*
为什么甘草酸在抗炎保肝药物中最受重视？
甘草酸有明确的抗炎保肝作用（以组织学改善和ALT/AST稳定双降为特点） 联苯双酯以ALT降低为特点，而对组织学改善和AST降低不明显，且反弹率高 双环醇资料有限，有待进一步研究 水飞蓟素类的抗炎保肝作用以解毒为主，而ALT/AST稳定双降不突出
*
甘草的秘密—天然甘草酸
*
急性病毒性肝炎保肝药物的应用
急性病毒性肝炎在加强一般和支持疗法的基础上，可加用抗炎保肝药 急性丙型病毒性肝炎需用peg- 或普通α干扰素联合利巴韦林治疗；如有黄疸或ALT≥10× ULN， 应先用抗炎保肝及退黄药,至黄疸消退或(和)ALT<10×ULN ，及早加用抗病毒药
*
为什么抗HBV药物不能取代其他肝病药物？
*
肝纤维化和肝硬化是否可以逆转？
过去 vs 现在：从不可逆到可逆 肝纤维化是可逆的（reversible） 肝硬化是不可逆的（irreversible） 部分可逆的（partially reversible） Friedman（2006）：以“逆进展（regression）”代替“逆转（reversion）” - “逆转”一词过于肯定，而“逆进展”则较为委婉 - 纤维化治疗含义更为宽泛（包括保肝治疗）
*
第二代 以β体为主的复方甘草酸苷
30%
第三代 以α体为主的甘利欣
抗炎保肝在肝炎肝硬化治疗中的作用PPT课件
肝衰竭
33
肝细胞损伤机制
➢ 病原因素（病毒、酒精等） ➢ 氧应激（活性氧自由基、
细胞色素P450活化） ➢ 线粒体损伤 ➢ 细胞因子网络 ➢ 微循环障碍 ➢ 异常的免疫反应
正常肝脏
2020/7/20
肝纤维化/肝硬化
.
4
炎症是各类慢性肝病进展的主要原因
寄生虫 酒精ASH
HBV,HCV 感染
自身免疫性攻击
不同年龄及ALT水平cHB患者肝组织病理学改变(％)的比 较
年龄
ALT
例 数
G1
炎症分级(G)
G2
G3-4
≥G2
纤维化分期(S)
S1
S2
S3-4
≥S2
＜40 40~60U/L 61 32(52.5) 15(24.6) 14(22.9) 29(47.5) 26(42.6) 23(37.7) 12(19.7) 35(57.4) 岁 60~80U/L 63 36(57.1) 17(27.0) 10(15.9) 27(42.9) 33(52.4) 16(25.4) 14(22.2) 30(47.6)
.
66
主要内容
肝脏炎症是各类慢性肝病进展的共同病理基础 2 正确认识肝脏炎症同ALT之间的关系
抗炎保肝药在慢性肝病治疗中的地位及重要性
2020/7/20
.
7
各种病因引起的肝功能损伤
病毒性肝炎
酒精性肝病
ALT/AST SB,AKP,r-
GT
自身免疫性肝病
非酒精性 脂肪性肝病
其他
药物性 肝损伤
1-姚20光20弼/7，/主20编，临床肝脏病学，第二版，上海；上海科学技术出版.社
10 10
炎症性疾病抗炎以及护肝治疗要点
炎症性疾病的抗炎以及护肝治疗要点
炎症性疾病的抗炎以及护肝治疗要点
酒精性肝病患者的48个月随
访结果
肝硬化合并
70%
酒精性肝炎
60%
50%
死 40% 亡 30% 率
20%
酒精性肝硬化
酒精性肝炎 单纯脂肪肝
42%
51%
30%
65%
10%
0%
炎症性疾病的抗炎以及护肝治疗要点
600
P6 600
P6
400
P7 400 P8
P7 P8
200
P9 200
P9
0
P10
pre5d 0d 5d 10d 3w
P11 P12
0 pre5d 0d 5d 10d 3w
P10 P11 P12
P13 炎症性疾病的抗炎以及护肝治疗要点
P13
P14
P14
糖皮质激素治疗重型乙肝的方 法与疗效评价
炎症性疾病的抗炎以及护肝治疗要点
适应证---病情发展迅猛的早期亚急性 与慢性重型乙肝
消化道症状较为严重，血清总胆红素上升较快； 没有明显腹水； 没有消化道出血、颅内出血及其它器官出血者； 没有合并细菌感染或真菌感染者； 无消化性溃疡病史者； 无肝肾综合征、脑疝等致死性并发症者； 无糖尿病合并证者； B超、CT等影像学检查未提示明显肝硬化者； 无其它糖皮质激素使用禁忌证。
适应证---急性重型乙肝
过强的免疫反应在在急性重型乙肝的发生发 展中起着十分重要的作用，因此应用糖皮质 激素治疗急性重型乙肝就成为一种自然的思 路。只要没有合并消化道出血、细菌感染或 真菌感染及其它糖皮质激素使用禁忌证，所 有急性重型乙肝早中期患者均可考虑应用糖 皮质激素治疗
抗炎保肝在肝脏炎症中防治作用(最新)要点
保肝药物作用靶点
16
病毒性肝炎抗病毒治疗
病毒性肝炎的发病是病毒与宿主细胞相互
作用的过程，致病因子是肝炎病毒，所以抗病毒
治疗是病毒性肝炎治疗的根本方法。
病毒性肝炎的总体治疗目标
1. 最大限度地长期抑制病毒或清除病毒； 2. 减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化； 3. 延缓和减少肝脏功能失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生； 4. 改善病人生活质量和延长存活时间。
1
• 对于诊断肝细胞损伤的敏感度高 • 不同个体基线值差异较大，故同一个体的前后比 较更有意义 • 血清ALT能较客观反映肝脏炎症严重程度及肝病的
疾病进展，但不是绝对的。
2
3
4
• ALT在血液中缓慢上升和缓慢下降，要恢复正常 水平需要2～3个月。
国外有研究显示：ALT ULN应为：女19 IU，男30 IU。
各种原因引起肝损害的机理
肝细胞变性、 坏死、增生
各种病因：感染、 药物、酒精、免 疫、代谢、中毒 等和遗传性。
炎症因子 释放，引 起炎症细 胞浸润
导致或加重肝 细胞损伤 导致或加重肝 脏纤维化 导致或加重肝 组织结构异常
肝衰竭 肝硬化
HCC
肝功能失代 偿、死亡
4
www,
药物性肝炎 （中毒性）
药物及肝毒性 物质、抗肿瘤 化疗药物
酒精性肝炎
长期大量饮 酒导致
代谢性肝病
非酒精性脂 肪性肝病
自身免疫 性肝炎
病因尚未完 全阐明
3
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)[J].中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.
《肝脏炎症管理与美能》(肝脏炎症专家共识的解读)
5次/周
3次/周
纤维化积分改善的患者比例
纤维化积分改善及没有恶化的患者比例
M.P. Manns et al., Journal of Viral Hepatitis, 2012, 19, 537–546
安全性和生活质量改善
12周随机双盲阶段，可能与甘草酸苷相关的常见不良事件
受试者数 出现不良事件受试者数 不良事件数 可能相关（N，%） 高血压加重 高血压（未另做规定的） 头疼 上腹痛 感觉异常 血压升高 很可能相关（N，%） 高血压（未另做规定的） 感觉异常 低钾血症 12 (8.7%) 7 (5.1%) 5 (3.6%) 1 (0.7%) 2 (1.4%) 1 (0.7%) 6 (4.3%) 5 (3.6%) 5 (3.6%) 1 (1.0%) 4 (4.0%) 6 (5.9%) 2 (2.0%) 4 (4.0%) 3 (3.0%) 5 (5.0%) 5 (5.0%) 3 (3.0%) 4 (4.9%) – 1 (1.2%) 6 (7.3%) – 2 (2.4%) – – – 美能5次/周 （N=123) 123 57 138 美能3次/周 （N=127) 127 48 101 安慰剂 （N=129) 129 35 82
4. 2002年意大利米兰一项涉及6835例健康献血员的大样本回顾性研究提 出，新的ALT正常值范围可定为男性<30 IU／L，女性<19 IU／L，从而将 ALT正常上限值下移Ⅲ1；这对检测青少年早期肝病可能具有更高的敏感 度，对临床实践具有一定的指导意义”“，但同时也可能降低肝病诊断的特 异性；
96.6%
100.0% 86.2%
30% 25%
25.90% 20.70%
P<0.05
66.7%
肝脏炎症及其防治专家共识.精选PPT
4%｡在我国成人群体中,ALD患病率为4. 中毒性药物肝损伤系因误服过量肝损伤药物或自杀等原因，导致药物摄入量超过肝脏的代谢能力，严重干扰肝脏正常代谢而引起的肝
细胞损伤。
(1)病毒只是病理生理过程中的一个重要启动因子,炎症经长期和反复启动后,形成了后续效应(瀑布效应); 近年来,随着药物种类的增加,新药的不断涌现及各类药物的应用增多,药物性肝损害(druginducedliverinjury,DILI)的发病率明显增高｡国 内外DILI占肝病的比例有一定差异,如 的DILI占住院肝病患者的2%-5%,而我国仅占0.
酒精性肝病(ALD)
据调查,2003年 所有死亡的肝病患者中44%归因于酒 精｡研究发现人均年酒精消费量每增加1L,男性患肝硬 化比例增加14%,女性增加8%｡在欧洲,ALD是晚期肝病最 常见的病因｡我国1999年调查全国6个地区男､女及整体 饮酒率分别为84.1%､29.3%和59.4%｡在我国成人群体 中,ALD患病率为4.3%-6.5%｡随着我国居民生活水平的 提高,ALD占同期肝病住院患者的比例正在不断上升,由 1991年的4.2%增至1996年的21.3%;酒精性肝硬化在肝 硬化的病因构成比由1999年的10.8%上升到2003年的 24.0%｡
肝脏炎症及其防治专家共识
【关键词】 肝疾病； 炎症； /诊断； /治疗； 总结性报告【文献类型】Prevention and management of liver inflammation: an expert consensus in China Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association, Expert Committee for Prevention and Management of Liver Infl ammation.【Key words 】 Liver diseases; In fl ammation; /diagnosis; /therapy; Consensus development conference[publication type]肝脏在机体生命活动中发挥着重要作用，通过生物合成、生物转化及解毒等作用，不仅参与蛋白质、脂类及糖类等物质的代谢，也参与药物、酒精及毒物等的体内代谢过程。
同时，肝脏也是各种致病因子或疾病常侵袭的器官，如异常代谢、药物、微生物等均可造成肝脏损伤[1]。
已证实多数肝损伤常伴有炎症反应，肝纤维化、肝硬化、肝衰竭及癌变是最常见的肝病进展形式及转归[2]。
因此，对不同病因的肝病，均需充分了解其与炎症的关联，并进行针对性治疗，以延缓疾病进展，改善生活质量[3]。
目前，尽管有多种抗炎保肝药物用于临床，但关于是否使用及如何使用抗炎保肝类药物仍存争议，对于药物种类和疗程选择等具体问题缺乏统一认识，存在诸多不合理用药现象[4]。
为规范肝脏炎症的预防和诊治，中华医学会感染病学分会组织国内该领域专家对近年来国内外肝脏炎症的定义、病因、发病机制、临床诊断、治疗和预防相关的文献进行综合分析后，形成了如下共识，并根据最新循证医学证据提出推荐意见（证据分级见参考文献[3]），供临床医生参考与借鉴。
一、概述（一）肝脏炎症的定义和病因肝脏炎症是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变，几乎见于各种肝病。
《肝脏炎症及其防治专家共识》-文档资料
推荐意见７：虽然抗病毒治疗对于ＣＨ Ｂ及ＣＨＣ等具有极为重要的作用，但并 不能及时、直接和充分控制肝脏炎症反应， 包括ＡＬＴ增高的问题，故应同时适当予 以抗炎保肝治疗（Ⅰ）。
抗炎保肝药物的分类 抗炎保肝药是指具有 改善肝脏功能、促进肝细胞再生和（或）增强肝 脏解毒功能等作用的药物。其分类尚无统一认识。 1) 抗炎类药物:甘草酸类制剂 2)肝细胞膜修复保护剂:多烯磷脂酰胆碱 3)解毒类药物:谷胱甘肽、硫普罗宁 4)抗氧化类药物：水飞蓟素类和双环醇 5)利胆类药物：Ｓ-腺苷蛋氨酸、熊脱氧胆酸
《共识》推荐意见：
推荐意见 1：多种证据提示，肝脏炎症 见于几乎所有原因所致的肝病（Ⅰ）。 肝脏炎症的定义和病因 肝脏炎症是指 肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损 伤引起的炎症改变，几乎见于各种肝病。 依病因不同，肝脏炎症疾病可分为病毒性 肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒 精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。
推荐意见５：抗炎保肝治疗是肝脏炎症 综合治疗的一部分，不能取代抗病毒等病 因治疗；反之，抗病毒等病因治疗在病因 控制前（一部分患者甚至在病因控制后） 亦不能取代抗炎保肝治疗（Ⅰ）。
推荐意见６：对于肝脏炎症，无论是否存在 有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗 （Ⅲ）。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病 因治疗的部分患者，更应考虑抗炎保肝治疗 （Ⅰ）。 病因治疗并不能代替抗炎保肝疗法。最近研 究还发现，抗炎保肝能为抗病毒治疗提供良好的 内环境，通过控制炎症因子和免疫性因子发挥抗 炎作用，以及刺激单核－吞噬细胞系统、诱生干 ＩＦＮ-γ并增强自然杀伤细胞活性，发挥免疫调 节功能。
推荐意见２：当前我国各种原因引起的 肝脏炎症患者数量庞大，仍以病毒性肝炎 为主，但药物性肝病、酒精性和非酒精性 脂肪性肝病、自身免疫性肝病等的发病率 （发现率）呈上升趋势（Ⅰ）。
抗病毒治疗与抗炎保肝药在乙型肝炎中的应用效果研究
抗病毒治疗与抗炎保肝药在乙型肝炎中的应用效果研究乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏疾病。
它是世界上最常见的病毒性肝炎之一，也是一种慢性病毒性肝炎，对人类健康和生命造成威胁。
乙型肝炎的发病率和死亡率逐年上升。
为了缓解这种疾病给患者带来的痛苦，保护肝脏和身体健康，现今医学界广泛应用抗病毒治疗和抗炎保肝药联合治疗乙型肝炎。
抗病毒治疗是改善丙型肝炎的首选治疗方法，乙型肝炎病毒的抗病毒药物治疗包括核苷类似物（如阿德福韦和恩替卡韦），核酸逆转录酶抑制剂和干扰素。
干扰素是目前治疗乙型肝炎的最常用药物，它可抑制病毒的复制，激活人体免疫系统，在清除感染的同时促进肝细胞的修复。
核苷类似物和核酸逆转录酶抑制剂可以阻止病毒复制，但不能消灭已经存在的病毒，而且需要长期服用。
抗病毒治疗的目标是使病毒量降低到无法检测的水平，这可以减少病毒对肝脏的损害，降低肝硬化和肝癌的风险。
抗炎保肝药是治疗乙型肝炎的另一种方法，它们可以减轻肝脏炎症和损伤，保护肝脏功能。
抗炎保肝药包括维生素E、谷胱甘肽、角鲨烷等。
维生素E是一种具有抗氧化作用的维生素，可以减轻肝脏纤维化程度，维持肝脏功能。
谷胱甘肽可以清除自由基，修复和保护肝细胞，防止肝纤维化，维护肝脏健康。
角鲨烷是一种天然保肝成分，其可以抑制肝细胞氧化应激损伤，促进肝组织再生。
近年来，许多研究表明抗病毒治疗和抗炎保肝药联合治疗对乙型肝炎的治疗具有显著效果，可以使病毒清除率提高，肝功能明显改善，炎症程度减轻，肝脏纤维化程度减小，肝细胞的修复也加速了。
这些研究结果表明，抗病毒治疗和抗炎保肝药联合治疗是乙型肝炎长期治疗的有效手段。
同时，这种治疗方法的安全性也得到了广泛认可。
总之，乙型肝炎是一种常见的肝脏疾病，治疗方法有多种，其中包括抗病毒治疗和抗炎保肝药联合治疗。
这两种治疗方法有着不同的特点和优势，可以通过不同的机制来减轻患者的痛苦，保护肝脏功能，降低并发症的发生率。
在实际治疗中，应该根据患者的具体情况选择科学合理的治疗方案。
抗病毒治疗与抗炎保肝药在乙型肝炎中的应用效果研究
抗病毒治疗与抗炎保肝药在乙型肝炎中的应用效果研究乙型肝炎是一种病毒性肝炎，由乙型肝炎病毒（HBV）引起。
乙型肝炎在全球范围内广泛流行，是一种重要的公共卫生问题。
乙型肝炎病毒通过血液和其他体液传播，主要通过性传播、母婴传播、血液传播和医疗操作传播。
乙型肝炎病毒感染者可以分为急性感染和慢性感染两种类型。
慢性乙型肝炎感染可能导致肝硬化和肝癌等严重并发症。
目前，乙型肝炎的主要治疗方法是抗病毒治疗和抗炎保肝药物的联合应用。
抗病毒治疗的目的是阻断病毒复制，减轻肝细胞损伤，降低慢性乙型肝炎感染者发展为肝硬化和肝癌的风险。
抗炎保肝药物的主要作用是减轻肝炎炎症反应，改善肝功能。
抗病毒治疗主要采用核苷（酸）类似物和干扰素。
核苷（酸）类似物是一类通过竞争性抑制病毒DNA聚合酶活性来阻断病毒复制的抗病毒药物。
常用的核苷（酸）类似物有拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦等。
干扰素是一种通过调节宿主免疫反应抑制病毒复制的抗病毒药物，常用的干扰素有干扰素α、干扰素β和干扰素γ。
抗病毒治疗可以显著降低乙型肝炎病毒的病毒载量，改善肝功能，减少肝炎的炎症反应，但长期使用可能出现的耐药性和不良反应需要引起注意。
抗炎保肝药物主要包括中药和西药两类。
中药方剂常用于改善肝功能、抑制肝纤维化和减轻肝炎炎症反应。
常用的中药方剂有复方丹参片、复方甘草片和丹参注射液等。
西药主要是通过减轻肝炎炎症反应和改善肝功能来保护肝脏。
常用的西药有肌苷片、谷胱甘肽和丙泊酚等。
抗炎保肝药物可以改善肝炎的症状，减轻肝炎的炎症反应，但疗效因人而异，需要个体化治疗。
研究表明，抗病毒治疗与抗炎保肝药物的联合应用可以提高乙型肝炎患者的治疗效果。
一项研究显示，患有急性乙型肝炎的患者在接受抗病毒治疗的同时使用抗炎保肝药物，与只接受抗病毒治疗的患者相比，肝功能恢复更快，肝病转归更好。
另一项研究表明，慢性乙型肝炎感染者在接受长期抗病毒治疗的同时使用抗炎保肝药物，可以降低肝硬化和肝癌的风险。
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级 汇管区及周围 0 无炎症
小叶内
纤维化程度（S） 肝脏生化指标 异常 期 纤维化程度 0 无
无炎症
汇管区纤维化扩大，限 1 汇管区炎症（CPH） 变性及少数坏死灶 1 导致或加重肝 局窦周及小叶内纤维化 各种致肝损伤因 肝衰竭 细胞损伤 子：病毒 、 药 物 、 炎症细胞浸润 变性；点、灶状 汇管区周围纤维化，纤维 肝硬化 2 2 轻度 PN（轻型 CAH炎症因子释放 ） 酒精、 自身免 疫、 坏死或嗜酸小体 导致或加重肝 间隔形成，小叶结构保留 脂肪浸润等 HCC 脏纤维化 纤维间隔伴小叶结构 3 中度PN（中型CAH） 变性、坏死或见BN 3 紊乱，无肝硬化 导致或加重肝
肝脏中细胞特异性炎症小体表达
肝病中炎症小体活化触发器
病原相关分子模式 (PAMPs) 宿主来源的危险信号分子 肝脏炎症通路示意图
(DAMPs),
炎症 介质
炎症反应是一个多因素 多细胞 多通路 多层次 进行性的复杂的病理生理反应。 4 炎症反应的通路：诱导物 感受细胞 炎症介质 靶细胞。 朱鹏，王宇明 . JH 中文版 ， 2013 ，4: 原载Szabo G, et al. JH 2012
10 10
肝脏炎症的评估
ALT与肝脏炎症之间的关系 血清ALT能较客观反映肝脏炎症严重程度及肝病的疾病进展 弹性扫描 血清ALT升高是反映肝脏炎性损害的常用指标
肝脏生物化
ALT异常时
学检查
当ALT指标高于正常值(40 ～ 50 IU/L)时， 可基本判定肝脏有炎症的存在，但是仍需 应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害 的程度进行评估2
肝脏炎症与疾病进展
肝脏炎症越严重，出现疾病进展的患者比例越高
与轻度患者相比， 重度CHB患者进展为肝硬化的比例 增加4倍以上
1982年-1993年重庆 医科大学收治183例 慢性乙型肝炎接受抗 病毒治疗，对照组
247例HBsAg阴性，随
访时间02年-18年， 检查包括：肝功能，
凝血酶原时间，体征
等.
炎症反应是一个多因素 多细胞 多通路 多层次 进行性的复杂的 病理生理反应。 炎症反应的通路：诱导物 感受细胞 炎症介质 靶细胞。 肝脏炎症常见病因
病毒性肝炎
机体感染嗜肝 病毒（甲、乙、 丙、丁、戊等
药物性肝炎 （中毒性）
药物及肝毒性 物质、抗肿瘤 化疗药物
酒精性肝炎
长期大量饮 酒导致
非酒精性 脂肪性肝炎
影像学 Fibroscan
AST 包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌， 透明质酸 必要时行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度 谷草转氨酶 HA 谷氨酰转肽酶
可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估
GGT 是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期 Chenong jy, et al. Liver Int. 2011; 31(9):1352. 6 6 肝组织活检 华盛顿纪念碑 国会大厦 2013年11月3日摄 两个方面
Biochemistry of ALT
度，这对国内临床有 ALT ◆在肝细胞膜通透性增加时，即使无坏死，ALT也可从肝细胞内逸出，漏出
α酮戊二酸
一定借鉴意义。
◆ ALT ULN ： 女19 IU，男30IU-- Hepatology, 2007, 46:1750-1758 丙酮酸 vitB6 • 生理情况 -剧烈运动 ,情绪变化,少数孕妇在妊娠后期可有不同程度的升 谷氨酰胺 高 • ★ 不同个体基线值差异较大—动态观察评价 Liver ALT > 3000 x serum ALT: Gluconeogenesis marker of hepatic necroinflammation • ★ CHB 抗病毒治疗时， ULN在适应证上对于 HBeAg 阳性患者宜偏严，而对于 Amino acid metabolism HBeAg阴性患者宜偏宽 • ALT， AST 不能可靠反映肝组织学病变程度
江西 南昌
滕王阁
2014年10月25日摄
Wu GC, et al. HBPD Int. 2003; 2:566-570.
ALT是肝脏炎症、肝纤维化进展的重要标志
丙肝患者
ALT越高，肝炎疾病进展的发生率就越高1 肝纤维化进展主要发生在ALT升高的患者2
升值高于正常(> 41 IU/L)
仍在“正常高值”
量、 多种蛋白质组成的复合体， 由胞内受体核苷 酸 结合寡聚化结构域 其还能调节caspase-1 样受体（ｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅ－ｂｉｎｄｉｎｇ ｏｌｉｇｏｍｅｒｉ 依赖的细胞凋亡 ｚａｔｉｏｎｄｏｍａｉｎｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒｓ， ＮＬＲ） (apoptosis)，诱导细胞 感受病原体及危险 信号后组装而成。 在炎性和应激的病理条 件下死亡。 3 PAMPt病原相关分子模式; 3 DAMP,损伤相关分子模式 朱鹏，王宇明. JH 中文版 ，2013，4:印刷中 原载Szabo G, et al. 2
平均肝纤维化进展评分(年)
累计发病率%
仍在“正n=47
n=22
随访时间(yr)
1:对232 ALT正常（<40 IU / L）的慢性丙型肝炎患者进行分析
初步肝活检ALT(升高倍数)
2:1980年-2000年收治符合标准的123例慢性丙型肝炎患者，在 4-212个月(平均44个月)内经历2次肝活检，进行不干预治疗， 肝脏组织学评估和预测纤维化进展速率
The not-so- good
◎Imperfect
hepatocellular destruction
反映肝细胞破坏有特异性
●
correlation with necroinflammation
不绝对与炎症坏死相关 ◎ Poor correlation with
Correlate with mortality
肝脏炎症与抗炎保肝
《肝脏炎症及其防治专家共识》2014
《共识》主要包括以下几方面内容： 1）肝脏炎症的定义和病因及流行病学； 2）肝脏炎症的发病机制及病理改变； 3）临床检查、分型及诊断； 4）肝脏炎症的治疗； 5）抗炎保肝用药及预防保肝。 肝脏炎症是肝脏疾病进展的病理基础，是各种肝病的共同通路； 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）能较客观反映肝脏炎症严重程度及疾 病进展情况，血清ALT升高是反映肝脏炎性损害的常用指标； 抗病毒治疗尚未完全解决慢性乙型肝炎（CHB）及慢性丙型肝炎 （CHC）的所有问题，应将抗炎保肝作为综合治疗的重要部分。
肝脏炎症的病理学改变
炎症细胞浸润
肝细胞沿未破坏的网状支架进行，
可恢复原有结构
细胞变性
气球样变
毛玻璃样变性
嗜酸性变
细胞坏死
点状坏死
网状支架塌陷， 大量淋巴细胞浸润
肝细胞再生形成不规则的结节状
碎片状坏死
假小叶形成
桥接坏死
大片状坏死
5 5
肝脏炎症的诊断
一般流程
肝生化检查是判断肝脏炎 肝脏炎症辅助检查项目 是否存在 肝脏炎症 是否存在 肝脏炎症 症及疾病进展的临床常用 指标， 可能病因 疾病进展 肝脏炎症 鉴别诊断 ALT 、 AST 、 T.Bil 、 GGT 、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、 ALP等 肝生化检查 其中ALT是临床应用较广 泛的反映肝脏炎症的指标 PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性 降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后 PT及PTA 研究显示与肝脏炎症有较好相关性的血清生化标志物主要包括 患者体征， 肝生化检查、 是否同其他 肝生化检查、 不良 Ⅲ 型前胶原 谷丙转氨酶 与询问病史， 评估纤维化、 疾病混淆 影像学等临床 氨基端前肽 HBVM、抗-HCV 等，了解有无肝炎病毒感染 肝炎病毒学指标 ALT PⅢNP 病毒血清学 肿瘤标志等 检查、 标志 如AFP、CA199、AFU肝活检 等，以早期发现肝癌 肿瘤标志 检测 肝活检
ALT是最敏感的肝功能测定指标之一
◆被WHO推荐为肝功能损害最敏感的检测指标
◆主要存在于肝细胞浆内，胞内浓度高于血清1 000～对于检测青少年早期 3 000倍 只要有1%的肝细胞被破坏，就可使血清酶增高一倍 肝病具有更高的敏感
L-alanine α-ketoglutarate 丙氨酸率高达 65%，使血清酶含量增加
4
组织结构异常 BN 广泛，累及多个 早期肝硬化或肯定的肝硬 肝功能失代 4 重度PN（重型CAH） 小叶、多小叶坏死 化
偿、死亡
注：BN：桥接坏死（bridging necrosis）；PN：碎屑样坏死（piecemeal necrosis）
王泰龄,刘霞,高琳,等.对慢性肝炎分类、分级分期的探讨[J].中华肝病学会肝脏病杂志, 1995; 3(3):130-133.
Bergmeyer HU, et al. Clin Chem. 1978;24:58-73.
L-glutamine
Pyruvate
ALT与AST
二房酶
轻度损伤
单房酶
重度损伤
ALT as an Indicator of Liver Inflammation The good
●Reasonably specific for
代谢应激性肝 脏炎症损伤
自身免疫 性肝炎
病因尚未完 全阐明
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)[J].中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.
伦敦塔桥（Tower Bridge）2014年4月9日摄
肝脏炎症发病机制——炎症小体活化通路
影像学检查
肝穿刺
凝血酶原时 间及凝血酶 原活动度
ALT正常时
建议对患者进行肝组织穿刺活检，来判断肝 脏炎症的存在1
肝炎病毒学 指标监测 肿瘤标志物 检查