髋关节镜外科进展

【关键词】髋关节

髋关节是一个深在的杵臼关节，由于早期对它的病理及解剖知识的缺乏，使得髋关节镜的发展落后于其它关节镜的应用。1931年burman第1次介绍了髋关节镜。后经历了漫长的时期，直到最近20年来，随着髋关节镜设备及技术的发展，人们对关节病变认识的加深，关节镜的应用才迅速发展起来，适应证也在不断的扩大。本文就髋关节镜在关节损伤、股髋撞击症、髋关节发育不良、骨关节炎等病变的诊治进展作一综述。

1 设备及外科技术

11 患者体位及入路

患者体位可选择仰卧位或侧卧位。镜下可以将髋关节分为两区，即中央区(髂股连接区)和周围区，后者包括关节囊及盂唇侧壁结构。手术一般需要在特殊的牵引设备下进行，以获得关节镜操作时足够的关节间隙，合适、安全的器械操作空间约需要10 mm。显然，只有在头臼分离的状态下才能进入中央区，在先行中央区检查的前提下，解除牵引，周围室可以得到良好的检查，患者仰卧和侧卧位均有成功报道〔1〕。且仰卧体位可以减少渗入腹腔内液的过度积聚。mason〔2〕等认为牵引的力量有个体差异，术中可由助手依需要增减。研究表明：23 kg的牵引力仅引起与入路毗邻的神经血管结构位置的轻微变化，在下肢的高达64 kg 的牵引力不会导致髋臼唇损害〔3〕。为关节镜的牵引量化提供了客观依据。持续牵引不宜超过2 h，否则，更易出现相应的并发症。

标准的入路包括前侧入路，前外侧入路，和后外侧入路。除此之外，目前使用的入路还有后侧入路，近转子入路〔2〕。完整的关节镜的检查至少需要3条入路。在诊断性关节镜检查中，常首选近转子入路，并联合前侧入路、后侧入路。有利于观察股骨头，髋臼窝，髋臼唇前后结构〔1〕。

12 适应证、禁忌证、并发症及防治

适应证：常见的适应证：髋臼、软骨损伤，滑膜炎，游离体或异物去除，滑膜软骨瘤切除〔5〕等。关节镜的适应证在不断扩大：关节囊松弛，股髋撞击症(fai)，股骨头韧带撕裂或肥大，股骨头缺血性坏死，先天性疾病，关节内症状性皱襞〔6〕，股骨头表面部分置换。禁忌证：关节强直、密集的异位骨形成、明显的关节内陷，病态肥胖等限制髋关节头臼分离状态为禁忌证〔7〕。

并发症：因牵引床的立柱引起的阴部神经及会阴损伤，牵引所致的坐骨或股神经损伤，间室综合征，多能在1~3周内恢复。sampson〔8〕统计了22年中的1 000例病人，并发症从最初的15％下降到目前的05％，多是与长时间手术有关的神经影响和腹腔内渗液。严重者为器械操作引起的软骨损伤，还有股骨颈骨折，股骨头坏死等。多发生在牵引设备发展的早期阶段。griffin〔9〕等采取了试验性牵引及量化牵引方法，治疗 640例病人，总的并发症为16％，没有严重及长期的并发症，认为关节镜可以安全开展。

2 髋关节损伤的诊治

21 髋臼唇损伤

髋臼唇是附着在髋臼软骨边缘一个三角形的纤维软骨，它的作用是加深髋臼窝，维持股骨头在骨性髋臼内的稳定性。创伤，股髋撞击症，髋关节不稳，发育异常和关节退变均为其明确的损伤病因。髋臼唇撕裂最常见于前侧，好发于突然转身或旋转运动时，常合并与其相连的髋臼和股骨头的关节软骨的损伤〔10〕。

mri的应用虽大大提高了髋臼唇损伤的诊断水平，但mri对髋臼唇损伤诊断的敏感性并不高，对影像学检查阴性的病人，不能排除可以被关节镜诊治的重要的关节内病变〔11、12〕。bruce〔13〕应用骨闪烁扫描方法发现在髋臼上部或上中部边缘的99mtcmdp吸收延迟是髋臼唇撕裂的特征，阴性则缺少这种特征。超声亦可用以诊断，特别是对于儿童患者。那些有慢性腹股沟区、下背部疼痛特别是有急性创伤史的病人，应高度怀疑髋臼唇损伤，有疼痛的临

床表现，髋关节活动受限，屈曲、外展、外旋(faber)试验阳性的病人，应建议先行磁共振关节造影，如有阳性发现应行关节镜检查〔12〕。

近来有证据表明：髋臼唇撕裂最常发生在无血管的软骨组织边缘，不能用保守的方法治愈〔14、15〕。髋臼唇撕裂的关节镜的治疗包括清创术及修复术。髋臼唇结构具有重要的功能，因此，应强调避免过多的切除。

22 软骨的损伤

软骨损伤的早期诊断和治疗非常重要。软骨损伤的程度，特别是在髋臼侧的软骨丢失和髋关节镜术后不良结果之间存在相互关系。在软骨损伤的治疗中，小的损伤与大范围的全层损伤应区别对待。对于小片软骨损伤，可以用切割器械或射频凿修切，大片损伤或全层剥脱的软骨，需先清创，然后将其复位固定到骨骼上。如系大块或全层软骨缺失，就要对软骨下的骨床行微骨折治疗或软骨移植。

23 股骨头韧带损伤

股骨头韧带的损伤是髋关节疼痛原因，也是关节镜的适应证。镜下的病理学改变分为：股骨头韧带撕裂和肥大。gray〔16〕把股骨头韧带撕裂伤分为3型，即完全断裂型、部分断裂型、退变型。股骨头韧带损伤的分型对预后有预测价值。治疗包括：韧带清创术或肥大韧带整修术。

24 关节囊松弛

关节囊松弛并不常见，多见于创伤病人。目前的治疗方法有关节囊折叠术和热重建术。关节镜下关节囊的热重建术仍存在争议，原因在于既往肩关节松弛病人用同样的方法其疗效不佳。肩关节和髋关节毕竟存在差异，前者侧重于灵活性，而后者侧重于负重，且有强大的关节囊、肌肉、韧带支持。

philippon〔17〕成功进行了髋关节囊热重建术。手术方法是：定位关节囊的多余区域，可弯曲的射频探针穿过软组织到局部区域，留下表层的健康组织，对内层的局部区域进行烧灼，避免在关节囊的同一部位行过高温和过久的烧灼，保留的大部分关节囊组织的表面皱缩可使关节稳定。髋关节囊的热重建术临床效果初显，philippon〔17〕对病人进行了6 a的随访无复发。

3 股髋撞击症(femorolacetabular impingement，fai)

fai是由于髋臼或股骨近端，或两者兼有的形态学异常，而发生在股骨近端和髋臼边缘之间的桥接冲突。这种重复的机械性接触常常发生在运动期间，特别在关节屈曲和内旋时，导致髋臼唇病变，甚至与其毗连的髋臼软骨的损伤〔14、18〕。tanzer〔19〕指出前部的股髋撞击是髋关节疾病的常见病因，其继发于来自握枪样畸形的股骨上端的补偿缺乏。重复的前髋部撞击导致了腹股沟区疼痛，髋臼唇损伤，髋臼关节软骨破坏及最终的关节炎等一系列损害。有临床证据表明股髋撞击症是早期oa发展的一个病理因素。

通过髋关节前后位、蛙位、侧位的x线片可以明确fai的诊断。但fai在没有经验的医生看来x线片往往是正常的，其实仔细分析可以看到头颈连接处前外侧的隆起，就象生长线的延续，sampson〔20〕描述了这种明显的形态学异常。临床工作者提高对fai的认识。

fai可分为凸轮性和夹持样撞击，前者多发生在年轻男性运动员，后者见于运动活跃的中年女性。股髋撞击症外科治疗的目的是增加髋关节运动的空间，去除髋臼边缘与股骨头之间的桥接冲突。治疗方式除有切开手术外，近期有学者开展了关节镜下的直视手术。

4 发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，ddh)

先天性髋关节脱位(chd)是一种多见的运动系统遗传性疾病，因其一定的迟发性及表型异质性被称为“发育性髋关节发育不良”。髋臼的病理形态变化表现为髋臼变浅、臼缘缺损、形态由杯状变为蝶形或三角形、髋臼唇内翻等。