2016护理文书书写护理质量检查记录表

护理文书书写护理质量检查记录表

科室：检查日期：检查人：得分：护士长签名：

项目检查内容

分

值

扣分

标准

存在问题

及扣分

体温单15 分1.总体要求：字迹清楚，点圆线直，笔种及颜色正确，眉栏、页码各项目填写齐全，与四

测单相符，依据《河北省护理文件书写规范》书写

3

抽查

病历

一项

不符

要求

扣1

分

2.体温、脉搏、呼吸绘制正确，点线均匀，无缺项 2

3.需四次体温者按要求执行；物理降温有显示，显示正确 2

4.新入院、手术、高热病人体温绘制按规定执行 2

5.大便次数、出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实，符合要求。 2

6.准确反映液体出入量，便秘有处理、灌肠有记录 2

7.过敏药物栏：能反映出病人实际情况无漏记，在床头、体温单有标示、记录 2

医嘱单15 分1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改，（有涂改扣1分，涂改严重扣3分）

签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。

2

实地

查看

询问

患者

查看

登记

本一

项不

符扣

1分

2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间 1

3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求 2

4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项 2

5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据

实填写

1

6.遇抢救时，医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执

行时间与全名

1

7.皮试有结果、有签名 1

8.口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药 2

9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日

医嘱进行查对并签字）

1

10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况 2

护理交班1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写

完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。

4

抽查

病历

一项

不符

2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字 1

3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数（出院、转出、死

亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数

（新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新

入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转

入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及

护理情况。

10

4、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作

出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。

5

5、准确、及时记录以下内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主

1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术

语，签名及时。按要求记录及时准确。

3

2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属

实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重

点突出、简明扼要

5

3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧

5