阳明病篇：腑实证（5）

阳明病篇：腑实证（5）

（接上篇）大便的情况，调胃承气汤适应证提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会学到“阳明病，其人呕多，不可下，下之则死”。阳明病多呕的，不可下。那言外之意，阳明病本身没有呕吐。这一点，我以后会强调阳明病本身没有呕吐。如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下。

所以，“不吐”，是没有承气汤的禁忌证；“不下”，是说它没的大便。小承气汤适应证，它的大便情况，提到了“大便硬”，这是燥热阻结所造成的。也有的地方提到了“下利”，这是燥热下迫所造成的。关于下利，过一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。

大承气汤的适应证，提到了大便难，大便硬，有燥屎。最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做“热结旁流”。我觉得叫“热结旁流”不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。为什么会有出现这种下利清水色纯青呢？是燥热太盛。

阳明燥热伤津有三种途径。一种途径是，逼迫津液外越，我们所熟悉的多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。阳明燥热内盛，还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。“下”是动词，就是拉；“利”就是稀。“下利”拉的是稀；“清”就是便排，排的是什么？水，排的是水。

所以，这个“清”字，不是形容词。这个“水”，是什么颜色的呢？“色纯青”，是一种青绿色的。所以，我觉得这一个病人，或者是肠液的大量丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混合起来排出体外。这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下的水。体内燥热内盛，逼迫津液外越，就表现为多汗。那逼迫肠液下泄呢，就表现为下利清水、色纯青。

我以前曾经提到过“半透膜”这个概念。发汗的方法，就是利用我们皮肤的这个半透膜，通过发汗把皮肤的毒素，排出体外。其实，

肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能，当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，然后排出体外，把一些毒热带出体外。

下利清水、色纯青，是机体排热的一种表现。和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不过这种下利清水、色纯青，丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊乱，因此它的预后，亡阴失水是显而易见的。在《伤寒论》中，把它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重症。

后世医家把它叫做“热结旁流”，有的老师把它叫做“上结下流”。我想这个“结”字我们不用。而是燥热内盛，逼迫津液下泄，它就表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利。象小承气汤证的这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加，把这些东西排出去，那么这就是下利。

有的人说，调胃承气汤的适应证，就是没有大便；小承气汤适应证，就是大便成硬条；大承气汤适应证，就是大便成屎球。你粗的一听，好象是有道理，从大便的性状来表述，这三个承气汤适应证中燥结的不同程度。可是仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屎条还是屎球。你用了承气汤泻下排出来了之后，那干稀夹杂一块儿下来了，病人拉的稀的东西，你怎么判断它是屎条还是屎球（转下篇）。