中医脱证的论治

中医脱证的论治

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中医脱证的论治

山东中医药大学附属医院（省中医）ICU包培荣

休克相当于中医的脱证。中医认为脱证是由于多种病因侵扰人体，导致气血受损，脏真败伤，阴阳气血不相维系所致的一组临床证候群，临床常有突然汗出淋漓，面色苍白，烦躁不安，胸闷气喘，目合口开，神情淡漠，六脉垂危，二便自遗，甚则神昏等临床表现。具有西医学休克的特征，因此脱证属于西医学休克的范畴。如《临证指南医案·脱》篇中，所言：“脱之名，惟阳气骤起，阴阳相离，汗出如油，六脉垂危，一时急迫之证，方名为脱。”

中医对于脱证认识深刻，治疗经验丰富,中医学从宏观的角度辨证论治，具有深厚的学术沉淀,与西医的微观认识具有互补性，因此加强对中医脱证的研究可以拓宽对于休克的治疗思路，深入发掘中医遗产对于休克的救治具有重要得意义。做临床学经典，是我们传承和研究中医的唯一方向。

（一）《内经》论脱证

脱证的概念源于《内经》，首见于《灵枢·决气篇》，篇中记载：“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也”（《甲乙经》在“其脉空虚”之前补“脉脱者”三字）。指出了精、气、津、液、血、脉六气之脱。古人认为六气在人体各有其分布，其功能主次的区别，均有其分布的脏器所支配。六气化源均受于胃，若六气虚而脱失，则五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，化源气绝，病势危笃。《素问·热论篇》言：“五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通则死矣……阳明者……三日其气乃尽，故死矣”。深刻的阐明了脱证的病位、病机、演变与结局，其病位是五脏六腑皆受病；病机是荣卫不行，血脉不通，循环衰竭；演变与结局为五脏不通，而致死亡。并指出阳明脾胃受病，胃气败绝者，三日其气乃尽，病情危笃。

《灵枢·血络论》中阐述了“阴脱”、“阴阳俱脱”的病因病机与临床表现，如“阴阳之气，其新相得而来合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色苍苍然，刺之血出多，色不变而烦悗者，刺络而虚经。虚经之属于阴者阴脱故烦悗。”指出阴阳尚未调和的体虚之人，应用针刺泻法，就会使阴阳俱脱，表里相离而面色苍白。针刺络脉出血较多，泻络时经脉随之而虚，阴脉受损，五脏阴精随之虚脱，虽面色未变，但古人已认识到心胸烦闷已为阴脱的早期改变。

《内经》中不仅认识到了内伤正气是脱证的病因，同时也认识到外邪致脱，并提出了种种治疗方法。《素问·缪刺论》言：“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中，上络左角，五络俱竭，令人身脉皆动，而形无知也，其状若尸，或曰尸厥”，指出了外邪客于五络，可使五络俱竭，使人出现虽有身之经脉气血流动，但形体却失去知觉，象“尸体”一样称为“尸厥”。对于尸厥除了采用缪刺，以及与竹管吹双耳之外，还可用“剃其左

角之发方一寸燔治（烧灰），饮以美酒一杯，不能饮者灌之，立已。”此即配合左角发酒治疗外邪致厥脱的记载。可以看出，凡是外感六淫、伤津失血、汗吐下太过、脱气亡阳等均可致气虚阴阳受损，五脏亏耗，脏真受损，五络欲竭，阴竭阳脱，气立孤危，升降出入无权，故临床表现机体内外上下的一派虚衰危侯。《内经》从病因、病机、及临床证治等方面有较全面的认识与记载，奠定了较为全面的脱证病生理基础。

（二）《伤寒论》与脱证辨治

东汉末年张仲景在《伤寒论》中虽未专论脱证，但却从厥证的辨治中丰富和发展了脱证的临床辨证论治。仲景从伤寒、大汗、吐利、误治、以及隔上有寒饮等方面，阐述了，寒邪伤阳，误治伤阴，所致阴液耗竭，阳气欲脱之证。如“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”（原文２９条），“大汗出，热不去，内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶汗者，四逆汤主之。”（原文３５３条）“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”（原文３５４条），指出了伤寒、误汗、伴有下利等致病因素导致阴竭阳气欲脱的临床表现。又如“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”（原文３７７条），“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”（原文３８８条），“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”（原文３８９条）指出了亡津失液，脉微欲绝，大汗亡阳，肾绝不固的危重征象。

仲景不仅对亡津失液，阳气欲竭证予以回阳救逆，对于寒邪伤阳，脾肾阳衰之证刻刻不忘温阳，如“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，“少阴病，……若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”（原文３２４条）。在此基础上，并且告诫医者，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，……温里宜四逆汤”（原文372条），“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”（原文２７７条）体现了病则急救，未病先防的治疗原则。

《伤寒论》中，以不同程度的伤寒亡阳少阴病证，通过对四逆辈方药的加减应用，对素体阳虚复感外邪，邪气直中少阴，阳气极虚，真阳欲竭，阴盛格阳，虚阳外浮；或因他经之邪误治、失治，损伤心肾阳气，转而入里致肾阳虚衰，残阳欲脱之象，进行了温阳救逆、回阳固脱、通阳破阴、宣通上下内外等治法，使阳潜卫固，上通下达，气血运行，升降有序，出入条畅，已达阴阳平密之目的。阐述了许多行之有效的方剂，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等，开拓了治疗脱证的先河。

（三）后世对脱证的发展

后世医家在前贤基础上从不同的角度完善了脱证的辨证施治。

《景岳全书·杂证谟·厥逆》言：“血脱者，如大崩大吐或产，血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死。”“气并为血虚，血并为气虚，此阴阳之偏败也，今其气血并走于上，则阴虚于下，而神气无根，是即阴阳相离之候，故致厥脱。”指出了亡血失精阴阳相脱导致脱证；

《医学源流·病不可轻汗论》“天时暑燥，卫气开而易泄……复发散之剂，必至大汗不止，而亡阳矣”。《类证治裁·厥证》言：“由吐泻后真阴大伤，厥气上逆，阴阳失交”，《医学新悟·论下法》言：“此皆在当下之例，若失时不下，则津液枯竭，身如槁木，势难挽回矣。”“郁热蓄甚，神昏厥逆，脉反滞涩，有微细欲绝之象……投以温药则不可救；或者妄行攻下，致残阴暴绝，势大可危。”（此为典型的脓毒症休克），可以看出汗、吐、下三法用之不当则变症蜂起指出了津液脱失，亡阴亡阳导致脱证；

《类证治裁·脱证》言：“生命以阴阳为枢纽。阴在内，阳之守，阳在外，阴之使。阴阳互根，相抱不脱。……夫元海根微，精关直泄，上引下竭，阴阳脱离，命立顷矣。”阴阳平密是维系生命的根本，阴平阳密，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝三为久病亏虚，阴阳俱脱，导致脱证；

《张氏医通·脱》中言：“上下俱脱者，良由上盛下虚，精华外脱，其必食肥甘，好酒色，而体肥痰盛，往往类中之虞？……颠仆遗尿，喘鸣大汗者，此上下俱脱也。”指出了上盛下虚，上下皆脱之脱证。同时阐明了恣食肥甘，将息失宜，体肥痰盛的易栓患者，易发生脑血管病变，也易出现仆倒遗尿，呼吸困难，大汗亡阳之征，与冠心病急性心肌梗死、急性左心衰，心源性休克相似。《简明医彀·厥证》言：“急病或重病患者，突然大汗不止，或汗出如油，声短息微，精神疲惫不支，脉微细欲绝，或脉大无力，舌蜷少津，为阴阳将脱之危象。此段的描述，与急性循环衰竭非常相关如急性MI、乳头肌或腱索断裂、急性肺栓塞等……。

《类证治裁·脱》中也言“上下俱脱者，类中眩仆，鼻声鼾，绝汗出，遗溺失禁，即阴阳俱脱”。文中清楚的表达了中脏病人，所出现的阳浮于上，阴竭于下，阴阳俱脱的临床表现。此征象与急性脑干病变、中枢性循环衰竭相似。

总之，脱证的分类有以下几个方面：一为脱分阴阳，《类证治裁·脱证》中说：“喘促不续，汗多亡阳，神气乱，魂魄离，即脱阳也。……血崩不止，大下亡阴，……即阴脱也。”《临证指南医案·脱》中说：“夫脱有阴阳殊，……如中风眩晕呕吐喘衄汗，多亡阳之类，是阴脱也。”二为脱分上下，《类证治裁·脱证》言：“上脱，下脱，上下俱脱……总有阴阳枢纽不固。如上脱者喘促不续，汗多亡阳……即脱阳也，下脱者血崩不止，大下亡阴……即脱阴也。上下俱脱者，类中眩扑，鼻声声鼾，绝汗出，遗尿失禁，即阴阳俱脱也”。三为脱闭同病，《临证指南医案》言：“……脏腑窒息类是内闭外脱也”。

暴脱来自《景岳全书·杂证谟·厥逆》篇，“暴脱者……纵竭情欲者亦有之，故于事后，则气随精去而暴脱不返。”实为色厥暴脱。脱绝见于《类经·厥逆》：“忽为眩仆脱厥，是名为厥。”故笔者认为以上两脱，非真正意义之脱证。在古文献中有许多厥逆章节之中也有脱证的内容，均是研究脱证的重要资料。

（四）脱证治则

对于脱证的治则与用药，历代医家积累了丰富的经验。

一为补气回阳急救其标；

如《石室秘录·收治法》中有：“大汗症多属阳脱，有用大剂量参附汤者”的记载。

《景岳全书·厥逆》言：“此气脱证也，宜参、芪、归、术、地黄、枸杞，大补元煎之属，甚者回阳饮（四味回阳饮：人参、附子、炙甘草、炮干姜，加当归身、熟地为六味回阳饮），独参汤之类主之”。“血脱者……急用人参一二两煎汤灌之，但使气不尽脱，必渐苏矣。然后因其寒热徐为调理，此所谓血脱益气也。”对于脱血的救治当以急救其标，回阳固脱，才能获得治本之时机。