关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折

关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折
【摘要】目的：探讨关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的方法，并观察其疗效。

方法：总结52例胫骨髁间嵴撕脱骨折患者的临床资料，对其采用膝关节镜监视下复位固定。

结果：随访48例，时间为8个月～2年，平均15个月，膝关节功能评分平均为97.3分。

结论：膝关节镜治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折具有创伤小、关节功能恢复好等优点，值得推广。

【关键词】胫骨髁间嵴；骨折；关节镜；内固定
1资料与方法
1．1一般资料：本组52例中男41例，女11例，年龄12～55岁，平均31岁。

左侧18例，右侧34例，合并半月瓣损伤3例，侧副韧带损伤4例。

入院时间为伤后3小时～10天，平均3天，外伤后均出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限。

前抽屉试验49例阳性，3例可疑阳性，X线片均示胫骨髁间嵴骨折。

按Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型：Ⅱ型9例，Ⅲa型25例，Ⅲb型12例，Ⅳ型6例。

2．2手术方法：连续硬膜外麻醉成功后，在患侧大腿根部上止血带，用生理盐水充盈关节腔，取前外侧、内侧入路,插入关节镜及关节镜器械,先行膝关节镜探查，排除膝关节内其他合并损伤。

用生理盐水反复冲洗膝关节腔,清理关节内积血,若有增生的滑膜和脂肪垫遮挡术野，可用刨刀切除增生的滑膜和脂肪垫,镜下见胫骨髁间嵴掀起及骨折断面,做前抽屉试验时可见骨折块发生移动。

取髌下中央入路,用探针撬拨按压复位。

再于胫骨结节内下侧切1～2 ｃｍ切口，在骨膜下稍做剥离，该处及前内侧入路置胫骨定位器,分别在胫骨嵴骨块两侧钻孔，用硬膜外穿刺针沿内侧骨道孔进入关节腔,穿入单股细钢丝。

外侧骨道孔穿入双股细钢丝袢进入关节腔，分别于中央入路及内侧入路用两把小直钳在关节内操作，将单股钢丝伸入双股钢丝袢内做引导，若为粉碎骨折应先穿入前交叉韧带，牵拉单股钢丝袢，将双股钢丝经内侧骨道孔拉出，取出单股钢丝，再将骨科PDS-Ⅱ缝线双股套入双股钢丝袢，在外侧骨通道牵拉双股钢丝袢，一并将双股缝线带出。

牵拉前可将小直钳垫于缝线下，防止牵拉钢丝时拉碎骨块，关节镜监视下骨折块完全复位后，将内外侧骨通道内缝线于胫骨结节内下侧打结，固定骨折块，伸屈关节及做前抽屉试验，可见胫骨嵴骨块固定可靠。

再次用生理盐水冲洗关节腔，缝合伤口，长腿弹力绷带包扎，结束手术。

2．3合并症的治疗：术中发现的3例半月瓣损伤，一期做半月瓣成形或半月瓣切除。

对4例侧副韧带损伤在患膝内或外侧做切口行一期修复。

2．4术后治疗：术后为减少关节内出血，需弹力绷带包扎5～7天。

同时为
防止术后骨折块移位，需用石膏固定膝关节于功能位3～4周。

拆除石膏后用CPM 机行膝关节被动功能锻炼，同时加强膝关节主动功能锻炼。

术后6～8周，逐渐负重行走。

每月复查X线片一次，至骨折愈合，骨折愈合后可以不需要再次手术取出缝线。

2结果
骨折愈合时间为术后6～12周，平均8周。

48例患者获得8个月～2年随访，平均15个月。

1例患者因关节粘连在术后3个月于连续硬膜外麻醉下行手法松解，随访的患者膝关节功能恢复良好，按照Lysholm膝关节功能评分，最高分为98.6分，最低94.7分，平均97.3分。

3讨论
3．1胫骨髁间嵴骨折的局部解剖特点：胫骨髁间嵴前半部分为膝关节前交叉韧带附着处，该处骨折多为间接或直接暴力致过度伸膝，前交叉韧带强力收缩所致，且移位明显。

骨折复位外固定等非手术治疗难以达到有效的复位固定，因此手术复位内固定是有效的治疗方法。

3．2胫骨髁间嵴骨折关节镜治疗的优点及疗效：胫骨髁间嵴撕脱骨折是ACL 损伤的一种形式,也是较易处理的ACL损伤。

以往对此种损伤采用切开复位钢丝、丝线或螺丝钉内固定治疗。

切开复位内固定手术创伤大,术后膝关节功能恢复慢,且有可能对膝关节功能造成一定的影响。

随着外科微创技术的迅速发展，关节镜治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折占有越来越重要的地位，并逐渐取代传统开放手术。

最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间嵴骨折,用克氏针作固定，并取得较为满意的疗效。

此后国内外许多学者陆续采用该种微创术式，发现与开放手术相比镜下手术具有明显的优点[2]：（1）切口小、创伤小、对膝关节的生理环境干扰小；（2）关节内术野清晰、操作简便、镜下骨块解剖复位、固定可靠；(（3）开放式手术常不易发现的半月板损伤撕裂、软骨碎骨块关节内残留等合并症，而放大的镜下手术不仅能及时发现这些合并症，且可在镜下准确地完成这些合并症的处理；（4）所用器械简单易得,一般只需要缝线、钢丝和硬膜外导针、套管针即可在镜下完成手术；（5）住院时间短、抗生素及其他药物的使用少而使住院费用减少；（6）本组患者术后一般只用石膏固定3～4周，早期可进行功能锻炼，对关节的功能影响较小。

国内陈述祥等[3]报道对于胫骨髁间嵴骨折开放复位术后膝关节评分为94.6分，而本组评分为97.3分。

本组所有患者采用PDS-Ⅱ缝线固定，
不仅固定牢靠，组织反应小，且可以不要取出，而钢丝固定则需要手术取出。

3.3功能锻炼的重要性：胫骨髁间嵴骨折愈后膝关节功能的恢复，取决于骨折是否解剖复位、固定是否牢靠、交叉韧带张力是否恢复以及侧副韧带损伤是否修复等因素；更重要的是取决于早期的功能锻炼。

因为术后关节内积血和组织反应液易导致膝关节内粘连，若不早期活动势必对膝关节功能造成影响。

股四头肌的肌力恢复在膝关节功能恢复中显得特别重要,石膏固定后应鼓励患者做收缩股四头肌力练习。

外固定3～4周后应及时拆除，拆石膏后用CPM机行膝关节被动功能锻炼，同时指导患者行患膝的主动屈伸活动,配合理疗,使关节面得以在磨合中愈合，减少创伤性关节炎的发生,并可防止股四头肌萎缩，从而保持膝关节的稳定，减少并发症的发生。

个别患者拆除石膏后因怕痛拒做功能锻炼而导致的关节僵硬，可待骨折愈合牢固后（术后3月）在麻醉下行手法松解，亦可取得良好效果。

总之，关节镜技术是治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的一种新的创伤小、效果好的方法。

术后早期配合有效的功能锻炼，能够使膝关节功能恢复到令人满意的程度。

参考文献：
[1]毛宾尧，张学义，乐兴祥．膝关节外科[M]．北京：人民出版社,1993.102.
[2]刘孝新.抽出钢丝法内固定治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折[J].中华创
伤杂志，2004，20(8)：467.
[3]陈述祥，司徙坚，丁林坚，等.膝关节镜监视下复位内固定与切开复
位内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的临床对比研究[J]. 中国内镜
杂志，2004，10(2)：99.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。