几种常见运动障碍病的治疗概要

几种常见运动障碍病的治疗

淮安市第二人民医院严家舜

一、帕金森病

帕金森病(PD)是最常见的运动障碍疾病，目前其病因尚未完全明确，无法治愈，但通过合理治疗，患者仍然可以较长时间地保持工作和生活自理能力。

治疗原则：PD药物是对症治疗，制订PD的治疗方案要受下列因素的制约，即年龄、病情轻重、患者的经济能力和对药物的反应。对早期还没有影响到功能PD患者，无需特殊治疗，应鼓励患者多做主动运动，加强功能锻炼。目前氧化应激的机制仍然是PD发病机制的的重要假说，所以可让患者服用抗氧化药物如维生索E、辅酶Q。。等。B型单胺氧化酶抑制剂虽然没能证实其有明确的延缓PD的作用，但它在理论上有潜在的神经保护益处，同时还能改善PD症状，延缓应用左旋多巴，因此有人主张在确诊PD后使用该药。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则需采用药物治疗。包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能药物，这些药物只能改善症状，不能阻止病情发展，因而需要终生服用。药物治疗应遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个体化。我们的一项研究发现帕金森病患者的生活质量较差，可能与治疗中过分担心药物的副作用，而未达到满意的疗效有关。因此要全面考虑，不

要顾此失彼。

对症状已影响到运动功能的患者则应给予适当的药物治疗。首先应确定患者有无认知功能障碍，如果有则直接选用复方左旋多巴制剂，如果没有年龄就是我们首先要考虑的因素。对65岁以下的患者，可以首先考虑非多巴胺(DA)能药物：①金刚烷胺：对多数患者的各种主要症状均有改善作用，对震颤的作用稍差。疗效维持时间较短，从数月到1年以上．该药适合轻型早期患者的单一药物治疗。②抗胆碱制剂：常用安坦，该药对震颤效果较好，因而适合以震颤为主的早期PD患者。应用该药需注意患者的年龄和认知功能。通常70岁以上或有认知功能损害的患者应避免使用。

如果经过上述处理，不能达到制订的预期目标，或患者的病情进展明显影响功能，应考虑应用下列两类药物：①复方左旋多巴制剂：是疗效最优且耐受良好的PD治疗药物。起始剂量应低，如美多芭1／4片，tid，逐渐增加至有效。由于中性氨基酸影响L--Dopa在小肠的吸收和阻碍L--Dopa通过血脑屏障，故空腹用药疗效较好，一般主张餐前1小时或餐后2小时服药。这一点经常被忽视。@DA，受体激动剂：

尽管其疗效不及左旋多巴，但由于该类药物能够推迟应用左旋多巴，并可能存在神经保护作用，目前多倾向用于早期患者的治疗，尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的DA受体激动剂有培高利特、吡贝地尔和溴隐亭。培高利特对PD的各种症

状都有较好的疗效，尤其对夜间尿频有一定的改善作用。在最初应用的时候，要从0．025mg每日1次开始，以后每3—5天增加0．025mg，直到取得预定目标。吡贝地尔可激动DZ／D3多巴胺受体，泰舒达是其缓释剂，对震颤的效果较好，对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用，可以用50rag每日1—3次。溴隐停目前较少用于PD治疗，我国患者常在未达到其有效剂量时，便因不良反应而停药。但个别患者对其也有良好的反应，可以试用。

对年龄相对年轻，病情较轻的患者可以考虑用DA受体激动剂，反之考虑用左旋多巴制利。如果单独用药效果不好，可以考虑联合用药，而不应一味增加某一药物的剂量。对于年龄65岁以上、症状严重、功能明显受损的患者可以直接选用左旋多巴制剂治疗，以后根据情况，考虑合并使用DA爱体激动剂或其他药物。一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后使出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。在很长的一段时间内，人们怀疑应用左旋多巴后出现的运动波动和异动症，可能由其毒性所致，主张晚用或少用左旋多巴。虽然，晚用或少用可能减少了运动波动和异动症的产生，但却大大降低了患者的生活质量。最近的研究表明，运动波动和异动症的产生主要是因为脑内DA 能神经元进行性减少对左旋多巴的转化能力和DA储存、释放能力减退。而且一项对934例帕金森综合征病例的随访观察证明，左旋多巴可改善PD患者的生存期。而运动波动与异动症的产生，主要是由于左旋多巴的半衰期较短，其血浆浓度的快速变化，通

过DA受体被过高或过低的激活反映出来。临床研究也发现，左旋多巴的肠道灌注可改善晚期PD患者的症状，减少关的时间和异动症。“持续多巴胺能刺激(CDS)”是近年来治疗中晚期PD运动波动和异动症的新概念。．

帕金森病伴发精神行为改变的处理

精神症状：常见于PD晚期，与抗PD药物和疾病本身有关．最初可能是噩梦，随后便出现方向迷失、幻觉和妄想。总体来说，最好的方法是简化治疗，可以按照以下顺序逐渐减药：抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO—B抑制剂、DA受体激动剂、COMT抑制剂，并且将缓释刺换成左旋多巴普通制剂。如果还不能改善精神箍状或因战药致残，可以尝试使用一些非经典的抗精神病药物。如氟氯平、利培酮、臭氮平等。

最好的处理白天睡眠过多的方法是改善夜间睡眠，另外。用司采吉兰、咖啡因和哌醋甲酯治疗也可减轻上述症状。

PD患者在中晚期以后。许多患者会不可避免地出现药物疗效战退、症状波动和异动症等严重并发症，部分患者通过上述药物调整也无法解决，此时。适当的外科手术将是一种好的选择。

外科手术有三种类型，第一种是毁损手术，毁损耙点为丘脑的Vim核、苍白球腹后内侧核和丘脑底核(STN)；第二种手术是深部脑刺激(DBS)；第三种是干细胞移植。毁损手术由于其较重的不是反应，如吞咽、语言和平衡功能障碍，并且其1—2年后的远期疗故较差。目前在欧美等岛宋已很少尝试。神经干细胞移

植目前还处于动物实验阶段。要用于临床可能还要很长时间。观阶段，DBS植入是治疗PD的最新进展，在发达国家已基本取代了毁损手术。STN的DBS手尜，不仅可改善PD的所有症状，包括“起步困难”、“步僵”等中线症状，而且还能战少左旋多巴的用量；对左旋多巴产生的不良反应，如异动症、痛性痉李都有很好的疗效。STN的DBS可能的不良反应有：视物重叠，感觉异常、肌肉抽搐、眩晕或恶心、抑郁或躁狂以及情绪障碍、共济失调等，这可能都与DBS的电刺激影响到临近的相关神经结构有关，通过调节刺激的参数和位点。可使这些不良反应战轻或消失。．

二、不安腿综合征(Restless legs syndrome)

不安腿综合征(Restless legs syndrome)最早在1672年就有报道，但直到1945年才由Ekbom系统描写。现在已被广泛认识，并有明确的临床定义。可分原发性和继发性二种类型，是一种较常见的疾病，患病率约为5—15％，随年龄增长发病增加，其中20一40％在20岁前起病。有明确遗传因素的为原发性，继发性通常伴发于多种疾病如贫血、尿毒症、发作性睡病、帕金森病，小脑共济失调、脊髓疾痛、多发性神经病、外伤性马尾综合征、糖尿病、甲状腺疾病、胶原性疾病等。诊断标准：由于肢体难以忍受的感觉异常或感觉紊乱，迫使肢体活动；不停运动；休息时症状加重，活动时能有所减轻；旱晨和晚上症状加重。

此外还有下列表现：睡眠障碍，神经系统检查正常，阳性家史。