房颤与血栓栓塞
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两组患者严重出血事件无差异
慢性房颤复律后是否仍需用华法林
回答是：Yes 理由是不少病人仍有无症状性房颤发作，用药物维持窦律者仍可发生卒 中！
华法林剂量及调整方法要点
1、起始剂量 5mg/天 2、每日测INR直至达到该病人的目标范围 3、根据每位病人对药物的敏感性，口服4-6天后，剂量常需
要调整
华法林用法
① 起始量 5mg/d×4 ～ 5天后 INR≥2.0
② 老年人，出血高危病人起始量<5mg/d
③
需紧急抗凝者华法林十肝素（ iv×4天）使INR达 2.0 ～ 3.0后2天 停用肝素
④
用药后每天测 INR，直到连续 2天 INR达靶范围后，每周测 1 ～ 2次×1 ～ 2周，以后减为1次/月
房颤复律后栓塞危险性
发生率 0 ～ 7%(高血压病人发生率 高)任何高危病人房颤持续2天者应先 使用华法林(INR 2.0 ～ 3.0) 3周后再 行复律,复律再用4周！
ห้องสมุดไป่ตู้
老年人房颤华法林安全否?
BAFTA试验 973例 75岁以上老年房颤患者 一组 华法林(INR 2.0 ～ 3.0) 另组 阿司匹林 75mg/日 随访 2.7年 结果：华法林组一级终点事件明显少于阿司匹林组
3、阿司匹林对伴高血压和糖尿病的房颤患者有中度保护作用
关于阿司匹林和／或潘生丁
PEP试验 纳入13336例髋关节置换术病人,术前起分别用阿司匹林或安慰
剂 结果：阿司匹林组深静脉血栓与肺栓塞减少 36%
ESPSⅡ 入选脑卒中或TIA发作史者共6602侧. 随机给潘生丁或潘生丁+阿司匹林或安慰剂 结果:单用阿司匹林或潘生丁组脑卒中分别减少 18%与16% 潘生丁+ +阿司匹林组减少37%(P<0.001)
RF 脑卒中史 高血压 心衰
高龄、糖尿病、冠心病
RR 2.5
1.6
1.8 1.4 1.7 1.5
低危房颤患者
<60岁 超声心动图正常 无危险因素 每年卒中发生率为１％
阿司匹林效力
Ａspirin 325mg/L 危险下降44% （华法林为 68%） 每年主要出血发生率为 1%
关于华法林
药理学复杂——药物相互作用多，治疗窗很窄 疗效确切，使平均栓塞危险降低 61% 半衰期平均35% ～ 45% 肝中积蓄 经肾脏排除 华法林量效关系受遗传、环境因素影响 低剂量引起出血与肝酶遗传多态性有关 人群中存在着先天性华法林抵抗（需用5 ～ 20倍剂量）
⑤
饮食、饮酒、药物，顺应性等因素可使剂量一反应关系出现较大 波动
*日本115例有卒中或TIA发作史的房额患者分二组。1、通高强度组 （2.2 ～ 3.5）与低强度组（INR 1.5 ～ 2.1），前组6例出血，后组无出血， 而两组卒中年发生率分别为1.1%与1.7%（P>0.05）故认为较低强度INR 更为安全。
房颤与血栓栓塞
房颤血栓栓塞之机制
➢心房收缩功能偿失 ➢心房内血淤 ➢凝血因子功能亢进 ➢原已存在的血管病变 ➢左心耳（LAA）解剖结构 ➢血流速度缓慢（高血压!） ➢云雾状回声——自发性显影 ➢AF＞48°→LAA既有血栓 ➢TEE检查敏感度高 ➢抗凝48 °可使LAA血栓消失
非瓣膜病房额患者 缺血性卒中的危险因素
4、监测INR，每周2次×2周，以后每周1次×2个月 5、一旦INR稳定，则改为每4-6周测1次 6、最长时间间隔切勿＞8周（因影响华法林血药浓度因素太
多）
7、如病人日剂量＜1片，应服半片或停用1天，而不要使用 1/4片
8、需调整剂量时，应计算每周服用的总剂量，然后每周增 减1/7总剂量。例如要减1片，则应周一与周五各减半片，而 不是周一停服一片
INR＞治疗范围但＜5.0，又无出血，可减剂量或停服1剂 INR ＞5.0但＜9.0，又无出血，则停服1-2剂，或停服1剂
并口服1.0-2.5mg VitK 侯INR回复治疗范围时，用较低剂 量维持 INR ＞9.0，但无出血，给3-5mgK1 INR ＞15.0-20.0伴严重出血，给10mg K1 （20分钟），必 要时12小时再给1次K1 需手术者，术前停华法林 4-5天或术前24-48小时给1剂维生 素K1，术后肝素 高危凝血病人停华法林给静脉肝素直至术前5-6小时
为何有时华法林应并用肝素
口服华法林1-2日后，INR才上升（最 早由于凝血因子Ⅻ减少，此时无抗凝 作用0，故另需2天左右才生效
华法林也使抗凝物蛋白C和S快速消耗， 故早期可呈矛盾性促血栓形成。故高 危病人华法林与肝素合用，侯INR达 标后2天停肝素
谢谢！
房颤患者抗凝强度问题
1、国际标准化比值 （Int.Normalized Ratio.,INR） 2.0 ～3.0 具最大保护作用 1.5 ～1.7 预防效果不完全 ≤1.5 无预防效果
2、非机械性瓣膜的房额患者，在实施具出血危险操作时可中断抗凝 1周，不必 用肝素。 高危患者或需中断抗凝超时1周的操作，可分别用静脉或皮下注射肝素
9、调整剂量后2-3周测INR
华法林相互作用
增强华法林效力药物
红霉素 头孢类 异烟肼 氯霉素 环丙沙星 抗炎药 西米替丁 胺碘酮 丹参 他汀 贝特类
没有影响的药物
氨酰心安 倍他乐克 非洛地平
• 食物或草药（禁用）
• 大蒜 • 人参 • 银杏 • 生姜
高INR病人的处理
慢性房颤复律后是否仍需用华法林
回答是：Yes 理由是不少病人仍有无症状性房颤发作，用药物维持窦律者仍可发生卒 中！
华法林剂量及调整方法要点
1、起始剂量 5mg/天 2、每日测INR直至达到该病人的目标范围 3、根据每位病人对药物的敏感性，口服4-6天后，剂量常需
要调整
华法林用法
① 起始量 5mg/d×4 ～ 5天后 INR≥2.0
② 老年人，出血高危病人起始量<5mg/d
③
需紧急抗凝者华法林十肝素（ iv×4天）使INR达 2.0 ～ 3.0后2天 停用肝素
④
用药后每天测 INR，直到连续 2天 INR达靶范围后，每周测 1 ～ 2次×1 ～ 2周，以后减为1次/月
房颤复律后栓塞危险性
发生率 0 ～ 7%(高血压病人发生率 高)任何高危病人房颤持续2天者应先 使用华法林(INR 2.0 ～ 3.0) 3周后再 行复律,复律再用4周！
ห้องสมุดไป่ตู้
老年人房颤华法林安全否?
BAFTA试验 973例 75岁以上老年房颤患者 一组 华法林(INR 2.0 ～ 3.0) 另组 阿司匹林 75mg/日 随访 2.7年 结果：华法林组一级终点事件明显少于阿司匹林组
3、阿司匹林对伴高血压和糖尿病的房颤患者有中度保护作用
关于阿司匹林和／或潘生丁
PEP试验 纳入13336例髋关节置换术病人,术前起分别用阿司匹林或安慰
剂 结果：阿司匹林组深静脉血栓与肺栓塞减少 36%
ESPSⅡ 入选脑卒中或TIA发作史者共6602侧. 随机给潘生丁或潘生丁+阿司匹林或安慰剂 结果:单用阿司匹林或潘生丁组脑卒中分别减少 18%与16% 潘生丁+ +阿司匹林组减少37%(P<0.001)
RF 脑卒中史 高血压 心衰
高龄、糖尿病、冠心病
RR 2.5
1.6
1.8 1.4 1.7 1.5
低危房颤患者
<60岁 超声心动图正常 无危险因素 每年卒中发生率为１％
阿司匹林效力
Ａspirin 325mg/L 危险下降44% （华法林为 68%） 每年主要出血发生率为 1%
关于华法林
药理学复杂——药物相互作用多，治疗窗很窄 疗效确切，使平均栓塞危险降低 61% 半衰期平均35% ～ 45% 肝中积蓄 经肾脏排除 华法林量效关系受遗传、环境因素影响 低剂量引起出血与肝酶遗传多态性有关 人群中存在着先天性华法林抵抗（需用5 ～ 20倍剂量）
⑤
饮食、饮酒、药物，顺应性等因素可使剂量一反应关系出现较大 波动
*日本115例有卒中或TIA发作史的房额患者分二组。1、通高强度组 （2.2 ～ 3.5）与低强度组（INR 1.5 ～ 2.1），前组6例出血，后组无出血， 而两组卒中年发生率分别为1.1%与1.7%（P>0.05）故认为较低强度INR 更为安全。
房颤与血栓栓塞
房颤血栓栓塞之机制
➢心房收缩功能偿失 ➢心房内血淤 ➢凝血因子功能亢进 ➢原已存在的血管病变 ➢左心耳（LAA）解剖结构 ➢血流速度缓慢（高血压!） ➢云雾状回声——自发性显影 ➢AF＞48°→LAA既有血栓 ➢TEE检查敏感度高 ➢抗凝48 °可使LAA血栓消失
非瓣膜病房额患者 缺血性卒中的危险因素
4、监测INR，每周2次×2周，以后每周1次×2个月 5、一旦INR稳定，则改为每4-6周测1次 6、最长时间间隔切勿＞8周（因影响华法林血药浓度因素太
多）
7、如病人日剂量＜1片，应服半片或停用1天，而不要使用 1/4片
8、需调整剂量时，应计算每周服用的总剂量，然后每周增 减1/7总剂量。例如要减1片，则应周一与周五各减半片，而 不是周一停服一片
INR＞治疗范围但＜5.0，又无出血，可减剂量或停服1剂 INR ＞5.0但＜9.0，又无出血，则停服1-2剂，或停服1剂
并口服1.0-2.5mg VitK 侯INR回复治疗范围时，用较低剂 量维持 INR ＞9.0，但无出血，给3-5mgK1 INR ＞15.0-20.0伴严重出血，给10mg K1 （20分钟），必 要时12小时再给1次K1 需手术者，术前停华法林 4-5天或术前24-48小时给1剂维生 素K1，术后肝素 高危凝血病人停华法林给静脉肝素直至术前5-6小时
为何有时华法林应并用肝素
口服华法林1-2日后，INR才上升（最 早由于凝血因子Ⅻ减少，此时无抗凝 作用0，故另需2天左右才生效
华法林也使抗凝物蛋白C和S快速消耗， 故早期可呈矛盾性促血栓形成。故高 危病人华法林与肝素合用，侯INR达 标后2天停肝素
谢谢！
房颤患者抗凝强度问题
1、国际标准化比值 （Int.Normalized Ratio.,INR） 2.0 ～3.0 具最大保护作用 1.5 ～1.7 预防效果不完全 ≤1.5 无预防效果
2、非机械性瓣膜的房额患者，在实施具出血危险操作时可中断抗凝 1周，不必 用肝素。 高危患者或需中断抗凝超时1周的操作，可分别用静脉或皮下注射肝素
9、调整剂量后2-3周测INR
华法林相互作用
增强华法林效力药物
红霉素 头孢类 异烟肼 氯霉素 环丙沙星 抗炎药 西米替丁 胺碘酮 丹参 他汀 贝特类
没有影响的药物
氨酰心安 倍他乐克 非洛地平
• 食物或草药（禁用）
• 大蒜 • 人参 • 银杏 • 生姜
高INR病人的处理