运动试验的临床应用2

运动试验的临床应用

中国人民解放军总医院卢喜烈

心电图运动试验结合运动核素、超声心动图试验对于鉴别冠心病有着特殊意义

一、可疑冠心病

运动试验结果阳性本身就是冠心病的危险因素，而对于临床上可疑冠心病的患者进行运动试验可以提高冠心病的确诊率。研究结果显示运动试验阳性结果比吸烟、高血脂、高血压、高血糖等冠心病危险因素发生心脏病事件的危险性更高。心电图运动试验结合运动核素、超声心动图试验对于鉴别冠心病有着特殊意义。根据心电图运动试验和冠状动脉造影的对比研究，运动心电图诊断单支病变的敏感性是37%—60%，双支病变为69%，左主干或三支病变的敏感性可达90%以上。

二、冠心病患者

1、无症状心肌缺血临床上无症状心肌缺血可以通过Holter监测明确诊断，由于无症状心肌缺血与运动试验比较缺乏温醒过程，所以运动试验检出的无症状缺血的预后与Holter检出的无症状心肌缺血病人比较差别较大，后者发生心源性猝死的机率较高。无症状心肌缺血的病人及时采取有效的治疗，降低病死率，提高患者生活质量。

2、心绞痛临床上已有明确心绞痛的病人运动试验有其特殊作用。运动试验可以帮助筛选高危病人、评价临床药物或手术治疗效果、确定病人运动耐量及了解病人预后等。平板运动试验阳性而运动耐量低于5METs、血压不升或下降的病人，预示多支病变或左主干病变，这类病人应进行冠脉造影，选择进行PCI 支架或CABG术。运动试验出现血压不升或下降的病人，50%存在左主干病变或多支病变。文献报道冠脉显著狭窄的2290例病人进行运动心电图试验，并随访4年，发现运动试验阳性者病死率是阴性者的3倍。

心绞痛病人，冠脉明显狭窄、运动心电图试验ST段下降≥2mm，随诊发现生存率与运动时间密切相关，能完成Bruce方案4级者5年存活率是100%，完成3级者存活86%，完成2级者存活73%，完成1级者存活率是52%。

3、PCI术每年全世界有数以万计的冠心病病人进行PCI术，近年来，我国PCI的病人数量激增。术后6月再狭窄率是30%—40%，运动试验不仅可以为PCI术前多支病变病人确定罪犯血管，而且还可以检测PCI术后再狭窄、预测术后心脏病事件的发生率。特别是结合运动核素、超声心动图运动试验价值更大。心电图运动试验检测PCI术后再狭窄的敏感性为24%—60%。PCI术后1—2周可以进行运动试验。PCI手术前后进行活动平板运动试验，比较运动耐量可提高2METs，运动时间延长2min，并且反过来通过运动试验指导PCI。

4、CABG术全世界每年有数以万计的严重冠状动脉病变患者施行了CABG术，我国CABG术数量逐渐增多，运动试验对于CABG术前病人的选择和术后疗效的评价及术后是否发生桥或原有血管的再狭窄有着非常重要的作用，运动试验引起严重心肌缺血的病人进行CABG是非常有益的，运动耐量小于5METs或最大收缩压小于16.9kPa的病人CABG是有效的。运动试验还有助于评估CABG后血管再通的情况，CABG 后运动试验与冠脉造影的结果密切相关。CABG后如果冠脉再通良好，术后2—12个月运动试验明显改善，主要表现为运动耐量增加，心绞痛减少，缺血的程度减轻，结合运动心肌核素，可以显示心肌灌注也明显改变，CABG术后运动耐量≥9METs显示有良好预后。相反，如果移植血管阻塞则运动试验无改善或加重，预后严重。

5、心肌梗死心肌梗死后进行运动试验的目的是：

（1）检测有无缺血心肌或存活心肌。

（2）制定运动量，鉴定劳动能力。

（3）检测高危病人，预测心脏病事件的发生率。

（4）选择药物治疗方案。

（5）选择再血管化治疗的病人。

（6）确定加强随诊的病人。

（7）评价心功能。

心肌梗死后无严重并发症，2—3周进行运动试验是安全的。但是需要严格掌握适应证，病例应该选择急

性期无严重合并症（休克、心力衰竭、梗死后心绞痛、严重心律失常、严重高血压），无二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全，已下床活动的病人。

心肌梗死后运动心电图试验阳性常常提示多支病变，运动心电图试验的敏感性前壁较低（52%），而下壁较高（87%），可能是与前壁心肌梗死常有室壁瘤有关，其向量与缺血向量相反而相互抵消所致。

心肌梗死后运动心电图试验出现ST段下降，心绞痛发作和严重心律失常的病人属于高危病人，以后心脏病事件的发生率较高，预后较差，需要进行再血管化治疗或药物预防。

三、心脏瓣膜疾病

45岁以上的风心病患者大约有40%合并冠心病。外科手术前进行运动试验筛选出需要冠脉造影的病人是非常重要的。

四、主动脉瓣狭窄

运动性晕厥是诊断主动脉瓣狭窄的重要依据，临床上将中—重度主动脉瓣狭窄作为运动试验的相对禁忌证，因为可能会出现晕厥或心脏停搏。主动脉瓣狭窄病人运动引起晕厥的原因可能是由于颈动脉高张力、左心衰竭心律失常或左室压力感受器刺激的原因。但应注意运动中病人的症状、血压变化、心率降低以及室性或房性心律失常。如果出现血压异常，此时需要持续进行至少2min的低运动量活动，以免病人躺下后出现急性左室容量负荷过重。

运动试验对于评价病人的症状、血流动力学反应及心功能有重要作用。主动脉瓣狭窄病人运动引起ST 段降低是否预示冠心病还不太清楚。手术前后运动试验对于评价疗效很有帮助。体检或超声心动图发现主动脉瓣狭窄老年无症状病人，运动试验可以帮助客观评价病史。正常运动耐量无症状的病人超声心动图显示明显压力阶差，运动试验应该持续到出现症状为止。运动时收缩压反应异常或症状出现时收缩压比静息时下降的病人应该选择外科手术治疗。

五、主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全病人保持正常活动耐力的时间要比主动脉瓣狭窄的病人长，这是因为容量负荷比压力负荷的心肌耗氧量低。对于主动脉瓣关闭不全病人，运动中出现ST段下降，心率下降、高峰氧耗量降低预示左心功能不全。

六、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄病人运动时心率可能正常或者明显增加。因为运动时每搏量不增加，心输出量增加或者减少，所以常常出现低血压。肺阻力增加引起心肌耗氧量增加，运动时二尖瓣狭窄病人出现胸痛或ST段下降的原因可能是冠脉灌注不足或者是肺动脉高压。ST段下降可能是由于心输出量降低引起冠脉灌注不足，右心室负荷过重引起心肌耗氧量增加造成的。45%的病例合并冠状动脉粥样硬化，运动引起ST段下降也可能是心肌缺血的表现。

七、二尖瓣关闭不全

中至重度二尖瓣关闭不全病人，运动时能够维持正常心输出量与血压，心率和心电图也可能是正常的。运动时由于乳头肌缺血造成二尖瓣关闭不全，病人可能出现收缩压降低。重度二尖瓣关闭不全运动时常出现心输出量降低和运动耐量降低。因为，二尖瓣关闭不全病人心肌耗氧量并无明显增加，所以很少出现ST段下降。但是可能会出现低血压和心律失常。

八、二尖瓣脱垂

运动试验中二尖瓣脱垂病人ST段下降的原因有：乳头肌缺血、冠状动脉异常、左前降支心肌桥、冠脉痉挛及原发心肌病等。冠脉造影和核素显像可能是正常的。心得安试验心电图可能恢复正常，因此可以提高运动试验的特异性。

九、高血压

高血压有心电图异常和左室肥厚，运动试验假阳性率较高，分析运动试验的结果时应该考虑高血压的影响。

十、心肌病

运动试验可以确定扩张性心肌病患者运动耐量，评估左室功能不全对肺循环的影响及治疗效果。

运动可以引起肥厚梗阻性心肌病病人猝死。临床上常伴有胸痛、常规心电图异常及运动引起的ST段下降。运动可以诱发心律失常、心肌缺血、左室流出道梗阻的杂音及晕厥前征兆。

心尖肥厚性心肌病临床上没有任何症状，仅仅表现心电图ST段下降，巨大倒置T波，超声心动图有时也易忽视。运动试验常有ST段明显降低，多无任何症状，结合心肌核素和超声心动图可以明确诊断。