眩晕的临床诊断思路ppt课件
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头晕眩晕的临床诊断课件PPT课件
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头晕/眩晕常见疾病临床表现
前庭性偏头痛（偏头痛性眩晕）
可有先兆(眩晕可为)，视症状 反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静 持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠( 次日)好转 无或有明显头痛 偏头痛形式的转变 女:男=4-5:1,年龄20~50岁 诊断标准参考2012年Barany学会及国际头痛学会共识文件
• 神经影像学检查：颅脑神经影像学检查正常 • 平衡功能检查：正常或轻度异常但不足以作出诊断（轻度
异常指既往患神经系统疾病后恢复且平衡功能检查显示前 庭功能障碍完全代偿，以及该检查异常无法解释临床症状
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头晕/眩晕常见疾病临床表现
精神性眩晕或头晕
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头晕/眩晕常见疾病临床表现
后循环缺血（TIA、梗塞）
临床上仅以眩晕为主要表现应在以下基础上才考虑PCI： • 年龄>50岁 • 眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 • 有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素 • 起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内 • 有轻微的脑干、小脑症状
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头晕/眩晕常见疾病临床表现
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中枢性
慢，逐渐 无 不定 少见 垂直 无
持续性 多有
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头晕/眩晕的鉴别
持续时间 秒 分
（半）小时 天
周，月
周围性
BPPV
迷路瘘 Meniére 病 前庭神经元炎
迷路炎
听神经瘤，药物
中枢性 VB-TIA, 癫痫先兆 VB-TIA, 偏头痛先兆
偏头痛 卒中
MS,小脑变性
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眩晕诊断PPT参考幻灯片
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2020/2/28
问诊
单次持续性存在：前庭神经原炎、突发性耳聋、后 循环缺血
单次反复发作：前庭阵发症（VP）、良性阵发性位 置性眩晕（BPPV）
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2020/2/28
问诊
诱发因素 体位改变有关：BPPV、VM、前庭神经元炎恢复期
压力变化有关：上半规管骨裂
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2020/2/28
问诊
伴耳鸣、听力下降： MD、VM、VP、DEH、突发性耳聋
髓后索），小脑疾病等。 4、晕厥前状态：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感
觉。心源性休克、低血糖、恶性心律失常。
7Leabharlann 2020/2/28第二步：眩晕是中枢性还是周围性
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2020/2/28
问诊
单次发作：前庭神经元炎、突发性耳聋、后循环缺血
反复发作：美尼尔氏病（MD）、前庭性偏头痛 （VM）、迟发性膜迷路积水（DEH）
2020/2/28
如何化繁为简，减少误诊
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2020/2/28
第一步:判断是否眩晕
头晕的四种类型 1、眩晕：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向均
有，头活动后加重。或自身的振动幻觉。 2、头昏：昏昏沉沉，头重脚轻。往往提示内科其它疾
病或精神源性疾病。 3、平衡不稳感：前庭功能障碍后期，深感觉障碍（脊
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2020/2/28
第五步：试探性治疗
排除中枢性眩晕后
怀疑BPPV：手法复位 怀疑MV：西比灵、阿米替林 怀疑突发性耳聋、前庭神经元
炎：营养神经、激素治疗。
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2020/2/28
良性发作性位置性眩晕（BPPV）
（2007年）是指头部迅速运动至某一个或多个特定 头位时，出现短暂的阵发性眩晕及眼震。外周性眩 晕最常见的疾病。
2020/2/28
问诊
单次持续性存在：前庭神经原炎、突发性耳聋、后 循环缺血
单次反复发作：前庭阵发症（VP）、良性阵发性位 置性眩晕（BPPV）
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2020/2/28
问诊
诱发因素 体位改变有关：BPPV、VM、前庭神经元炎恢复期
压力变化有关：上半规管骨裂
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问诊
伴耳鸣、听力下降： MD、VM、VP、DEH、突发性耳聋
髓后索），小脑疾病等。 4、晕厥前状态：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感
觉。心源性休克、低血糖、恶性心律失常。
7Leabharlann 2020/2/28第二步：眩晕是中枢性还是周围性
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2020/2/28
问诊
单次发作：前庭神经元炎、突发性耳聋、后循环缺血
反复发作：美尼尔氏病（MD）、前庭性偏头痛 （VM）、迟发性膜迷路积水（DEH）
2020/2/28
如何化繁为简，减少误诊
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2020/2/28
第一步:判断是否眩晕
头晕的四种类型 1、眩晕：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向均
有，头活动后加重。或自身的振动幻觉。 2、头昏：昏昏沉沉，头重脚轻。往往提示内科其它疾
病或精神源性疾病。 3、平衡不稳感：前庭功能障碍后期，深感觉障碍（脊
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第五步：试探性治疗
排除中枢性眩晕后
怀疑BPPV：手法复位 怀疑MV：西比灵、阿米替林 怀疑突发性耳聋、前庭神经元
炎：营养神经、激素治疗。
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2020/2/28
良性发作性位置性眩晕（BPPV）
（2007年）是指头部迅速运动至某一个或多个特定 头位时，出现短暂的阵发性眩晕及眼震。外周性眩 晕最常见的疾病。
头晕眩晕的临床诊断 ppt课件【37页】
周围性
BPPV 迷路瘘 Meniére 病 前庭神经元炎 迷路炎
听神经瘤，药物
中枢性
VB-TIA, 癫痫先兆 VB-TIA, 偏头痛先兆
偏头痛 卒中
MS,小脑 变性
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区别中枢性或周围性：SPINNED
Sudden (起病) Positional Intensity Nausea/Diaphoresis
无中枢症候
听力检查及温度试验正常 PPT课件
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Dix-Hallpike试验
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头晕/眩晕的常见疾病的临床表现
偏头痛性眩晕表现
可有先兆(眩晕可为)，视症状 反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静 持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转 无或有明显头痛 偏头痛形式的转变 女:男=4-5:1,年龄20~50岁
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头晕/眩晕的其他疾病的临床表现
梅尼埃病(Ménière) 膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破
裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹
反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验：半规管功能低下
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眩晕时程
时间
秒 分 （半）小时 天
周，月
听觉症状
无 有
Dix-Hallpike检查
其他眩晕：偏头痛性、其他
头部外伤
无
有
发热
无
有
CT/MRI
CT扫描
阴性：前 庭神经元 炎、其他
阳性： BBPV
梅尼埃病、迷 路炎、突发性 聋性眩晕、迷 路瘘管、其他
中枢神
经系统
头晕的诊断思路PPT课件
平衡三联---解剖生理
平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的整合作用 平衡三联（equilibrium triad）
迷路前庭系统---耳 视觉系统---眼 本体觉系统---颈
第6页/共33页
平衡三联
迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外 界环境间相互关系的结构
把头的直线和角运动力转换成反射性地控 制体位和运动的神经冲动
中枢性眩晕
• 1.脑血管病性眩晕：椎基底动脉供血不足或血栓形成，延髓 背外侧综合征，锁骨下动脉盗血，小脑梗塞或出血
• 2.颈性眩晕 • 3.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤 • 4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑脓肿，
脑寄生虫病 • 5.头颈外伤性眩晕 • 6.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化 • 7.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症 • 8.癫痫性眩晕 • 9.颅内压增高
BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Meniere’s病 外伤后眩晕
心脏 非心源性
心律不齐 主动脉狭窄
血管神经性 直立性低血压
平衡失调 (步态不稳)
神经科疾病
周围神经病 中枢
酒精 糖尿病
小脑 锥体外系疾病
头昏脑涨
情感障碍
抑郁；焦虑，惊恐发作
第30页/共33页
眩晕的诊断流程表
眩晕（旋转、浮沉、飘移或 翻滚感等）
自内耳迷路，经前庭神经、前庭神经核、 脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核， 直到大脑皮质前庭代表区（颞上回后上半部， 颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路
第7页/共33页
平衡三联
视觉---来自视网膜与协调眼球活动有关的冲 动，为机体提供躯体的位置、运动及与周围环 境间关系的信息，利于维持平衡。
眩晕的诊断鉴别诊断和治疗 ppt课件
• 椭圆囊和球囊囊斑
三个半规管壶腹嵴
2020/11/29
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（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管的解剖
• 三个相互垂直半环状结构。 据所在空间位置分为：外 （水平）半规管、上（垂 直）半规管和后（垂直） 半规管。
• 每个半规管的一端膨大部 分为壶腹，内含壶腹嵴,为 前庭感受器。
前庭神经纤维
三个半规管
2020/11/29
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（二）前庭神经的解剖概述
• 前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞（一级神经 元），其周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和 球囊，感受身体和头部的空间移动。
• 中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅腔， 终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。
• 发出的纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑的绒球及 小结。由前庭外侧核发出的纤维构成前庭脊髓束，止 于同侧前角细胞，调节躯体平衡。
• 患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质 存在差异，如何评价这些症状及其意义？ 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、 昏沉不清醒感。 一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在 旋转、浮沉或翻滚。 一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。
2020/11/29
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头昏、头晕、眩晕概念性症状描述
2020/11/29
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（一）平衡四联系统
• 生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡， 主要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、 前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作，并 在大脑皮层的统一协调下共同完成（见后图）。
• 病理状况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮 层感觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲 动不能在大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。
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参与平衡的解剖和生理
• 前庭 – 迷路, 前庭核 半规管壶腹:角加速运动(旋转或移动) 球囊及椭圆囊:直线运动和重力
• 视觉 – CN III, IV, VI 维持凝视
• 本体觉 – 上颈部肌肉和关节 • 三种感受器同时兴奋,放发冲动
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良性位置性 突然
30-60秒缓解
阵发性 位置性
颈源性
突然
持续
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椎基底动脉缺血 逐渐 进展
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良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30%
• 短时 – 复发 • 中重度 • 与头位变化有关:躺下 起坐 翻身 弯腰 • 数天-数周逐渐缓解 • 无听力丧失 • 有潜伏期或数秒的延迟发作 • Nylen-Barany 动作阳性 • 原因:外伤 病毒感染? 多数不明
• 转移瘤 • 脑膜瘤
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眩晕类型
• 主观性眩晕
– 病人感觉到自身旋转 – 急骤的牵拉感
• 客观性眩晕
– 病人自身感觉不动， 但周围的物体在动
– 物体的来回移动
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侧 • 反方向做:眼震方向变化 • 机理:耳石碎片漂浮在内淋巴,活塞样推拉刺激
半规管壶腹的毛细胞
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The Dix-Hallpike Test
Nylen-Barany 运动
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BPPV的治疗
• Epley’s • Sermont’s • Habituation练习 (BΒιβλιοθήκη andt-Daroff) • 颈部调整
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头晕病人的病史询问
• 头晕的详细描述 • 鉴别眩晕和非眩晕 • 确定发作、时间，以及是否复发 • 伴随的神经系统表现和全身表现 • 有无听力丧失? • 目前用药 • 鉴别周围性还是中枢性
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眩晕（Vertigo）
• 机体或周围环境空间运动的错幻觉
– 旋转（最常见） – 水平 – 垂直
• 平衡 指定位机体及维持与周围环境空间相 对关系的能力
失衡:眩晕 共济失调
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中枢性与周围性眩晕的鉴别
眩晕的程度 耳鸣 伴随颅神经损害
视觉固定 眼震
潜伏期 疲劳 习服 重复
中枢性眩晕 轻
少见 通常 不抑制眼震 旋转 垂直 水平 单相 双相
无 无 无 恒定
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周围性眩晕 严重 经常 无
抑制眼球震颤 水平 +旋转 单相 3-40秒 是 是 可变
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改良 Epley运动
• 病人平卧，头转向患（耳）侧45°，30 秒
• 医生转动患者头部90°，这样患耳向上， 30秒
• 病人转向一侧，头看地板，30秒 • 病人坐起 • 重复，直至不再出现眼震
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改良 Epley 运动
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Sermont运动
• 病人能在知道后在家里做 • 病人向患耳对侧转头45 ° • 快速躺下，保持头位，4分钟 • 坐起，同样头位向另一侧躺下，4分钟，
坐起
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Sermont运动
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参与平衡的解剖和生理
• Space constancy mechanism 整合协调 前庭核及通路 小脑
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假性眩晕
• 头晕不稳 头沉脚轻 头胀 • 神经症 • 眼肌麻痹 复视 • 贫血 • 主动脉狭窄 • 体位性 • 剧咳 • 低血糖
周围前庭性疾患
• BPPV • 迷路炎 • Meniere病 • 听神经瘤 • 运动病 • 颈源性 • 淋巴周围瘘
• 前庭神经元炎 • 半规管感染 • 半规管进水 • 外伤 • 酒精及药物
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中枢前庭性疾患
• 脑干病变 • 基底动脉偏头痛 • TIA • 卒中 • MS • 小脑病变
眩晕的时程
眩晕持续1天或1天以上 • 前庭神经炎 • 迷路、脑干和小脑梗死
眩晕持续数小时或数分钟 • Menierer综合征 • 椎基底动脉系统TIA
眩晕持续数秒 • 良性发作性位置性眩晕
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非阵发性 非位置性
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眩晕 阵发性 非位置性
阵发性 位置性
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Nylen-Barany AKA Dix-
Hallpike
• 病人坐位，头旋转45° • 快速平躺, 低于桌面30-45 ° • 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震 • 10-20秒后眼震减弱 • 受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一
运动后指导
• 病人离开办公室之前等待10分钟 • 其他人带其回家 • Sleep half-reclined(45度) 2-3 days. • 避免躺向患侧 • 2-3天内避免过度头伸
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BPPV的诊断
• Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼 震
• 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前 有一个潜伏期（一般是1-5秒）
• 发作性特点，10-20秒 • 眩晕的疲劳性
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