超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！

超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！

在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。

胫骨平台骨折是一种严重的关节损伤，可能会导致永久性膝关节功能障碍。在1950年代，胫骨平台骨折固定的手术技术还没有标准化。石膏固定治疗胫骨平台骨折不能避免下肢短缩，这使得后期尝试复位移位的骨折块时变得很困难。牵引可以用于控制下肢短缩。牵引的张力可以通过韧带牵拉机制使有软组织附着的骨折块复位。没有软组织附着的压缩关节骨折块则无复位。随后，在1960年代初期，AO发表了指导关节骨折手术治疗的原则，重点是关节面的解剖复位、绝对稳定、矫正轴向畸形和早期活动。大多数早期研究认为关节稳定性是治疗胫骨平台骨折最关键的目标，但未能指出哪些骨折块负责关节稳定性以及如何恢复关节稳定性。

1974年，Schatzker发表了胫骨平台骨折分类，根据骨折的复杂性、患者的年龄和骨质，分为六种主要类型，按严重程度升序排列。Schatzker分类主要基于平片和两个平面的CT断层扫描。大多数骨折的主要平面为前后位。Schatzker认识到不稳定作为手术指征的重要性，并建议怀疑关节稳定性存疑时在麻醉下进行膝关节检查。2018年，Kfuri和Schatzker重新审视了胫骨平台骨折的分类，定义了劈裂楔形骨折块的三维位置对于决定手术入路和支撑钢板最佳位置的重要性。值得注意的是，劈裂楔形骨折块是关节稳定性的关键因素。

在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。

胫骨近端的解剖

胫骨的关节面和附着的软组织提供两个功能：

（a）稳定性：胫骨平台与关节面自然容纳股骨髁以及使股骨髁保持在正常位置的能力；

（b）重量传递：恢复正常的负重能力。

胫骨近端骨骺有两个独立的髁，各自的表面均有软骨。外侧髁凸起且较小，内侧髁凹陷且较大。每个关节面都由相应的半月板部分覆盖。在两个髁之间是未被软骨覆盖的裸区。不同的区域在机械功能上存在差异，例如软骨覆盖的区域作为承重区域并维持关节的稳定性，而裸区则作为韧带和关节囊等软组织的附着点。被软骨覆盖的关节面应解剖复位。未被软骨覆盖但有软组织附着的区域不直接参与重量传递，不需要同样程度的复位，因为对于这些区域来说，解剖复位可能不是关键因素，见图1。

图1：胫骨平台的解剖。A：胫骨近端的上面和前面。B胫骨近端上面、后面。TR：胫骨平台缘；TI：胫骨髁间隆起；TT：胫骨粗隆；FH：腓骨头；L：胫骨外侧平台；M：胫骨内侧平台。被软骨覆盖的区域（L和M），以及软组织附着的部位（TT、TR、TI、FH）明显有别。FH是腓骨副韧带的附着点。TR处是关节囊、半月板胫骨韧带的附着点；TI是一个宽阔的隆起区域，是前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）的附着点。TT是髌腱的附着点。未被软骨覆盖的区域在功能上与负重的关节面不同。影响骨折位置及其解剖模式的生物力学因素

受伤时膝关节的角度、创伤的能量和骨密度是导致不同骨折分类的决定性因素，膝关节受力的部位，无论膝关节屈曲还是伸直，都决定了胫骨平台关节面的哪个部位受力。假如应力够大，便会发生骨折，例如最常见的情况是膝关节屈曲受力，膝关节的后象限承受负荷，由

此产生的骨折位于膝关节后侧。假如膝关节伸直，则骨折将发生于前方象限，内翻和外翻的应力决定了胫骨平台哪个髁骨折。内翻应力会破坏内侧柱，而外翻应力会破坏外侧柱。假如膝关节处于极度屈曲或极度伸直状态，那么承受负荷的将是膝关节缘，假如应力够大，则胫骨平台缘会被压碎。

胫骨平台骨折的类型

扭转会导致关节周围的骨干骨折和韧带损伤，关节骨折是剪切应力和压缩应力的结果，作用在胫骨平台上的剪切应力会产生劈裂的楔形骨折块。应力持续，会移动和压缩劈裂楔形骨折块，并将其驱离关节中心，这会导致劈裂楔形的移位和压缩以及干骺端和关节的加宽。劈裂楔形在解剖学上是一个三维结构，它由沿主骨折平面方向作用的剪切应力在两个位置平分胫骨平台缘的点来定义，然后在第三个位置（劈裂楔形的尖端）离开干骺端。胫骨近端连续性被破坏的这三个位置确定了主要骨折平面并定义了劈裂楔形，见图2。

图2：前外侧劈裂楔形压缩骨折的三维结构：ⅡA型。劈裂楔形由两点，即剪切应力将胫骨平台缘一分为二，以及第三点，即剪切离开干骺端的位置来定义。这三点决定了骨折的主要平面。在本例中，它位于胫骨平台的前外象限，因此为ⅡA型。值得注意的是，劈裂楔形是一个三维结构，它破坏了胫骨平台缘的连续性，在轴向负荷作用下会导致不稳定。

由于还有附着的软组织残留，股骨髁会跟随劈裂楔形移位，导致关节不稳定和关节半脱位。压缩应力不仅是造成位移的原因，而且还导致相邻关节面的碎裂及其对干骺端的影响。单纯关节压缩类型或ⅡⅢ型损伤通常与低能量应力和骨质减少有关，并且通常不涉及胫骨平台缘。

假如在胫骨平台缘发生压缩或碎裂，被压碎的部分就像一个劈开

的楔子。胫骨平台缘不连续的周长是劈裂楔形骨折块的宽度，皮质和干骺端压缩的高度代表劈裂楔形的干骺端部分。它不终止于顶点，而是终止于皮质和干骺端压缩的宽度，与未骨折的干骺端骨连续，见图3。

图3：胫骨平台缘挤压伤（ⅡP型）。A：胫骨平台的轴向位显示胫骨平台后外侧缘缺乏连续性。B：挤压胫骨平台缘导致撞击，表现为劈裂楔形。与典型的劈裂楔形不同在于，这类骨折没有经过干骺端的骨折平面，而是皮质缘撞击的一个宽广的区域；C：后外侧挤压导致胫骨平台缘缺乏连续性，该部位的胫骨平台倾斜急剧增加。

关节稳定性

治疗胫骨平台关节骨折的目的是使关节恢复正常功能，意味恢复成一个没有疼痛、稳定、安全的负重活动平台，具有正常的活动度。

Kfuri和Schatzker在制定原始Schatzker分类的三维延伸时面临以下几个问题：

“影响关节稳定性的基本病变是什么？”

“胫骨平台每个部分的重要性一样吗？”

“假如不是，它们有何不同？”。

为了回答这些问题，作者回顾了他们自己患者的CT图像，并对相关文献进行了全面搜索。作者观察到，尽管因为关节面被粉碎，超出了解剖复位的可能性，关节面解剖复位失败，但在一些病例中患者表现良好。这些患者没有导致活动受限的疼痛，活动度良好，并且关节稳定，允许他们行走和参与负重活动。这组不同寻常的患者的共同点是，尽管关节面复位不佳，但他们的关节很稳定，并且似乎具有令人满意的短期结果。

挑战作者的问题是“关节的哪个部分负责关节的稳定性？”作者指出，所有治疗成功的病例都有一个特征，即他们的关节楔形骨折块得到了解剖复位。这意味着劈裂楔形骨折块得到了解剖复位，并且胫