慢性肾衰竭教学查房课件

50mg/d时自行停药，改服中草药治疗，效差，水肿再发，再来我院，
均拒绝穿刺，再次给予激素治疗后，好转，又自行停药，症状再发后
在卫校附属医院就诊，效一般，自行服用偏方治疗，水肿时轻时重，
但复查尿蛋白均阳性，20天前，水肿再发，无恶心、呕吐、发热、咳
嗽，无皮疹、光过敏、关节痛等症状，我院门诊查尿常规：尿蛋白3+，
住院医师规范化培训
发病机制
健存肾单位学说
病因
肾单位不断破坏
健存肾单位日益减少
肾功能衰竭
2020/5/27
肾功能失代偿
14
住院医师规范化培训
一、CRF进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多
二、尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢
废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。 2、体液因子的缺乏：肾脏是一个内分泌器官， EPO，骨化三醇等减少。 3、营养素的缺乏或不能有效利用
2020/5/27
15
住院医师规范化培训 临床特征
• 肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现 为基础疾病的症状；
隐血3+；血常规：血红蛋白102g/L；血生化：白蛋白22.7g/L，尿素氮
9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇7.43mmol/L，血钾6.09mmol/L，
24小时尿蛋白定量6996mg/24h，门诊以“肾病综合征”收入我科
病史汇报 住院医师规范化培训
既往史&个人史&家族史
病史汇报 住院医师规范化培训
相关检查
✓ 血常规：白细胞 10.50*10^9/L , 中性粒细胞百分比 84.7 % ， 淋巴细胞百 分比 11.20 % , 中性粒细胞计数 8.89 *10^9/L , 红细胞 2.94*10^12/L , 血红蛋白 94 g/L , 血小板 185 10^9/L；
病史汇报
✓ 3余年前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，偶伴胸闷、夜间明显，深
吸气后能自行缓解；无恶心、呕吐、发热、咳嗽，无皮疹、光过敏、
关节痛、听力、视力减退等，曾在我院查尿蛋白3+，隐血3+，血白蛋
白29.1g/L，胆固醇6.92mmol/L，肾功能、心电图正常，B超：双肾轻
度积水，诊为肾病综合征，给与激素治疗，水肿消退，激素减至
• 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰 症状才逐渐表现出来；
• 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症 的各种症状。
体液、细胞免疫 尿毒症脑病
继发感染
外周神经病
水 电 解 质 酸 碱
神
系
经
统
精
免
神
疫
系
统
血 液 系 统
消 化 系 统
内 分 泌 系 统
皮 肤 系 统
呼 吸 系 统
心
骨
血
骼
管
系
系
统
统
甲状旁腺 甲状腺
2020/5/27性腺
Hale Waihona Puke Baidu
皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜
深大呼吸 肺水肿
胸腔积液
住院医师规范化培训
1.胃肠道症状-最早、最常见的症状。 2.心血管系统-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：容量
负荷、高血压、尿毒症心肌病） 3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常 4.水、电解质和酸碱平衡失调。 5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；原因：1】钙磷代 谢异常2】继发性甲旁亢3】1, 25（OH）2D3缺乏；表现： 骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等）。
✓ 既往史：13年前因臀部肿块在信阳市肖店乡行“臀部肿瘤切除术”，术 后病理提示良性肿瘤，余无明显异常
✓ 婚育史：已婚，3女，均体健
✓ 个人史：有吸烟史40余年，约1包／天，否认饮酒及药物等嗜好。
住院医师规范化培训
病史汇报
入院查体
T：36.4℃，脉搏：68次/分，呼吸：19次/分，血压： 135/81mmHg 神志清，精神差，轻度贫血貌，颜面浮 肿，双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音， 心率68次/分，律齐，腹软，剑突下压之不适，无反跳痛 及肌紧张，肾区无叩击痛，双下肢浮肿。
慢性肾衰竭教学查房课件
住院医师规范化培训 教学查房目的
1.掌握肾病综合征的诊断标准及治疗原则
2.了解肾病综合征常见的病理类型
住院医师规范化培训
病史汇报
住院医师规范化培训
病史汇报 住院医师规范化培训
病史特点
✓ 患者 冯某某，男，66岁。 ✓ 主诉：间断水肿3年余，再发20天。
住院医师规范化培训
病史汇报 住院医师规范化培训
相关检查
凝血功能： 贫血三项： 心电图：窦性心律，大致正常心电图。 心脏超声提示：主动脉窦部增宽，左室舒张功能减低，三尖瓣少量反流。 泌尿系超声示：前列腺增大，双肾及膀胱未见异常
胸部正位片示：右下肺野小结节，建议随访，请结合临床。
病史汇报 住院医师规范化培训
目前诊断
1、肾病综合征 肾功能不全；2、高钾血症；3、右下肺小结节； 4、心功能不全
目前治疗方案及疗效
住院医师规范化培训
1.慢性肾衰竭病因？我国与西方国家差别？ 2.肌酐清除率计算？意义？ 3.慢性肾衰竭分期？ 4.药物治疗？ 5.肾脏替代治疗方式，指征？
住院医师规范化培训
病因及发病机制
慢性肾衰竭（CRF）：是指CKD进 行性进展导致肾脏慢性进行性损 害，引起肾单位和肾功能不可逆 地丧失，使其不能维持基本功能， 临床以代谢产物和毒素潴留，水、 电解质和酸碱平衡紊乱以及某些 内分泌功能异常等表现为特征的 一组综合征。为各种原发性和继 发性肾脏疾病持续进展的共同转 归， CRF常常进展为终末期肾病 （end-stage renal disease， ESRD）， CRF晚期称为尿毒症 （uremia）。
✓ 血生化：白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇 7.43mmol/L，血钾6.09mmol/L
✓ 尿常规：尿蛋白3+，隐血3+ ✓ 24小时尿蛋白定量6996mg/24h ✓ 风湿免疫系列抗体：阴性 ✓ 甲状腺功能：FT3 2.94pmol/L↓ FT4 10.76pmol/L↓ TSH 6.440uIU/ml↑ ✓ 肿瘤相关标志物：未见明显异常
住院医师规范化培训
病因
各种原发性和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭， 包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾 病、慢性尿路梗阻、结缔组织疾病、感染性肾损害、 代谢性疾病、先天性和遗传性肾脏疾病等。
我国以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其 次为高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎﹑慢性肾 盂肾炎、多囊肾等。近年糖尿病肾病、高血压肾病的 发病率有明显的升高。